コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
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ミラー片手に歯科医師の本音
『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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人口減の衝撃の中、歯科界は

人口減の衝撃、896の自治体が消える
増田寛也元総務相が説く「不都合な真実」

第2次安倍改造内閣の金看板になった地方創生。その背景には「896の自治体が人口減で消滅しかねない」ことがあるという。『地方消滅』(中公新書)を書いた増田寛也・元総務相に話を聞いた。

──サブタイトルに「東京一極集中が招く人口急減」とあります。
人口減少は、とかく出生率や少子化の問題として議論されることが多い。その観点に加えて、東京一極集中が人口減少を加速させていて、国土政策が大いに関係していることに気づいてもらいたかった。そこで、副題に強いメッセージ性を込め、東京一極集中は極点社会化を招いてしまうと警告を発した。
極点社会=東京だけが残る社会

──極点社会化?
東京だけが一極となり、東京だけが残る社会だ。そこには二つの意味があって、東京だけに人が集まる特異さ、異様さ、しかも「人口のブラックホール現象」を招いて、若者を集めのみ込んだうえで、東京での出産・子育ては厳しいがゆえに、結局東京自体も消滅していくことになる。その結果、日本は国全体としても消滅に向かってしまう。その状況を表現している。マイナスイメージを植え付けるつもりはないが、人口動態をあえてこういう表現にした。

──東京には大規模災害リスクもあります。
特に心配されるのは首都圏直下型地震だ。私は昨年末に報告をまとめた検討委員会の委員長をしていた。その報告で被害リスクが95兆円と試算したが、これは一次的な被害額。関連することを考え合わせればさらに被害は大きくなる。しかも、地震学者が30年以内に70%の確率で首都直下型地震は起きる可能性があるとしている。今のままで東京にだけあらゆる機能を集めておくのではなく、企業の事業継続計画(BCP)のようなもので作り替えていかなければならない。災害の面からも東京一極集中は問題なのだ。

──この本のデータ分析では東京都豊島区も「消滅可能性」のある自治体になっています。
今のままなら東京でも、たとえば豊島区は2040年には消滅しかねない。豊島区には、埼玉県からの社会的移動があればこそ人口を確保できてきたが、そうもいかなくなる。今回の分析は若年女性(20~39歳)人口の減少率(10年→40年)において、その率が5割を超える推計の自治体を「消滅可能性都市」としたものだ。日本では生まれる子どもの95%をこの若年女性層が産んでいる。

──自治体ごとの2040年の姿が一覧できます。
岩手県知事の時代にいちばん欲しかったのが、市町村ごとのこの種のデータだった。国全体で人口が減るといわれ、県レベルの予測もできることはできるが、それに対して制度設計をどうするかとなったときに、せめて市町村ごとの減り方の見当がつかないと、住民の皆さんになかなか納得してもらえない。

地域ごとに特徴がある
──市町村によって、増減はもちろん一律ではありません。
岩手県でいえば盛岡市には周辺の市町村から若い人が集まる。盛岡市も人口は減るが、近隣県都の秋田市や青森市とは違って消滅可能性都市には入っていない。同じ県都でも、また同じ県内の市町村でもそれぞれ様子が異なる。だから、どういう人口推計になるのか、粗い数字でも欲しいと思っていた。
昨年3月、政府の研究機関によって市町村ごとの推計が出されたので、これを私の属する日本創成会議なりにリアルな形にして、東京一極集中は止まらないという前提なども取り込んで、40年時点での姿を描いてみた。

──もともと出生率には地域差があります。
人口学者に聞くと、九州が高いのは結婚時期が早いからと。結婚時期がなぜ早いのか、この理由を追究しないといけないが、8割程度が消滅可能性都市に当てはまる北海道、東北地方は近年時期が遅くなり出生率も低い。たとえば北海道は札幌市内に若い女性が集まっているが、男性は道外に出て少なくなる。これに対して東北は、特に農村部に男性はけっこういるが、若い女性が少ない。こういう具合に結婚・出産の適齢と思われる年代層のいる割合は地域でだいぶ違う。

──政策が5年遅れると、人口が全国で300万減るペースになるのですか。
どこで減り、それが積み上がっての300万人なのかをはっきりさせたい。そこがカギだ。現状認識の差が対策を遅らせたり、間違った方向に行かせたりする。人口が増える自治体はもう本当にわずかだ。てきめんにあおりを受ける社会保障が全滅することのない形にしなければいけない。

──来年は国勢調査の年です。
人口の減った現実がはっきり見えてくる。また地域間のバランスの崩れもはっきり見える。東京へ人が集まる状況はまだ変わらず、地方がそうとう減る形だろう。

──悲観論でもなく楽観論でもなく対応せよ、と。
人口が減るのは間違いない。しかしこの程度のことでうちひしがれていても意味がない。本当にやらなければいけないことは何なのか。とにかくデータを集めて、住民がどう動いているか移動表を作る。年齢別にどうなっているのかもはっきりさせる。まず社会増減、自然増減の実態をつぶさに把握することだ。
西日本の県や市町村では、沖縄県や鹿児島県あたりで自然増が続くようなところもある。しかし全国的には自然減が圧倒的に多くなってくる。その理由が何なのか。いま起きていること、これから起きそうなことを具体的に考えて対策を取る。
それも一つの市町村だけでは対策は完結しなくなる。たとえば自分の自治体だけで若い人が外に出ていかないような仕事場をつくるのには限度がある。機能分担するところまで近隣自治体が連携しなければならなくなる。あれやこれや、試み挑戦すべき対策メニューはたくさんある。

社会保障制度の見直しが必要
──社会保障への影響も大きい。
人口減少が町村部で先行的に起きてくれば、介護保険の将来の姿は不安に包まれたものになる。いずれは市町村ごとの介護保険のあり方を抜本的に変えていかなければいけなくなり、社会保障の制度設計のし直しが始まる。人口急減は、「一人で一人を肩車する」ような社会保障制度さえ無理にする。社会保障はもろに影響を受けてしまう。

──政府が新たに創設した「まち・ひと・しごと創生本部」の役割は大きいわけですね。
鳥取県出身の適役を地方創生担当相に迎えて大いに期待している。有識者懇談会においても真剣な議論が始まっている。

【東洋経済ONLINE】



歯科界にもこの将来的な数字を当ては填める必要があります。
by kura0412 | 2014-09-29 09:23 | 歯科医療政策 | Comments(0)