今までの厚労大臣とはタイプが大きく違うかもしれません

内閣改造:株価を急騰させた「塩崎効果」の読み方 - 磯山友幸
市場の期待値は異常とも言えるほど高いが……(C)時事

安倍晋三首相は9月3日、内閣改造を行い、第2次安倍改造内閣が発足した。
首相を除く18人の閣僚のうち6人を留任させ安定感を維持する一方で、ポスト待望から大型改造を求める党内の声に応え、8人の初入閣大臣を誕生させた。さらに、女性閣僚を2人から5人に増やし、安倍首相が主張する「女性活躍」を実践してみせた。だが、安倍内閣の高い支持率の背景にあるのは経済再生への期待である。景気の息切れが懸念される中で、アベノミクスを貫徹することはできるのか。改造内閣の布陣が盤石なのかどうか、検証してみよう。

「口先だけ」という欧米からの批判
「引き続き、経済最優先で、デフレからの脱却を目指し、成長戦略の実行に全力を尽くしてまいります」
改造を終えた安倍首相は会見でこう述べた。
政権発足から600日あまり。安倍首相はこの間の成果として、有効求人倍率が22年ぶりの高水準となったことや、過去15年間で最高の賃上げとなったことを挙げ、「この道しかありません」と述べた。そのうえで、「景気回復の実感を、必ずや全国津々浦々にまで届けることが、次なる安倍内閣の使命であります」とした。集団的自衛権など安全保障政策への傾斜で支持率が弱含みになった安倍内閣が、もう1度ここで「経済最優先」にカジを切る意思を明確にしたわけだ。
内閣の新布陣にもそれが表れている。
甘利明・経済再生担当相を留任させたことで、6月に閣議決定した成長戦略「日本再興戦略 改訂2014」の路線が不変であることを示した。また、麻生太郎副総理兼財務相兼金融相もそのままとしたことで、法人減税や消費税率の再引き上げなどの懸案を巡る財務省との距離感も維持した。さらに規制改革の司令塔役を務めてきた菅義偉・官房長官も留任したことで、アベノミクスによる「経済最優先」の布陣であることを示した。
もっとも、成長戦略はすでに完成しており、重要なのはいかにそれを実行するか。欧米の一部メディアからも、アベノミクスは「口先だけで実行が伴っていない」という批判が出始めている。それを意識したのだろう。首相も記者会見で、「日本の将来を見据え、有言実行、政策実現に邁進する『実行実現内閣』として国民の負託に応える」と述べた。
安倍首相が経済最優先で長期政権を目指すには、アベノミクスで具体的な成果を上げることが重要になるのだ。

GPIF、医療、雇用
もちろん、内閣改造ではそこに配慮した布陣も敷いた。
改造前日の9月2日、東京株式市場では日経平均株価が192円高と大幅に上昇、1万5668円で引けた。7月30日の終値1万5646円を抜き、およそ7カ月半ぶりの高値水準を付けた。きっかけは塩崎恭久・政調会長代理が厚生労働相に内定したという報道だった。党側で成長戦略策定の実務を担ってきた塩崎氏は、GPIF(年金積立金管理運用独立行政法人)の運用体制・ガバナンス体制の改革を提言してきた。その塩崎氏が所管大臣になることで、資本市場が期待するGPIF改革が進展するという見方が広がり、期待感から買われたというのである。
GPIF改革だけでなく、塩崎大臣はアベノミクスの成否を決する重要な政策を担うことになる。
「改革をしっかりと。中でも年金・医療・介護、子育て支援、労働法制についてもしっかりやるように」
報道によれば、安倍首相からは任命に当たって、広範な指示があった、という。
年金や医療・介護の持続可能な仕組みを再構築できるかどうかは国家の命運を左右する最重要課題。2012年度に109兆円あまりだった社会保障費は、団塊の世代がすべて75歳以上になる25年度には149兆円近くに膨らむと試算されている。政府の財政健全化を実現するためには制度改革が不可欠だが、ここで国民の反発を食らえば、政権の足元を揺るがしかねない。第1次安倍内閣の足元をすくったのは、「消えた年金記録」問題や民主党による医療崩壊キャンペーンだった。
アベノミクスで首相が「打ち破る」と繰り返し主張してきた「岩盤規制」は、農業、医療、雇用制度である。塩崎大臣はこのうちの2つを担うことになる。

地方創生と農業再生
アベノミクスの真価が問われるのは、首相自身も言うように「景気回復の実感を全国津々浦々にまで届ける」ことができるかどうか。この役割を担うのは、新設した地方創生相に就けた石破茂・前自民党幹事長だ。規制緩和の恩恵はどうしても経済活動のベースが大きい大都市に出やすい。2020年の東京オリンピックに向けたインフラ整備などでも東京圏だけが恩恵を享受することになりかねない。地盤沈下が言われて久しい地方経済をどう立て直すかが焦点になる。地方はアベノミクスのウィークポイントでもあるのだ。
メディアでは、来年の自民党総裁選に立候補を目指していると言われる石破氏と首相の「駆け引き」にばかり焦点が当たったが、結果的にはアベノミクスの中核を石破氏が担うことになった。「地方創生」で失敗すれば、石破氏にも安倍首相にも未来はない。さらにこれまでは総務相が兼務していた「国家戦略特区担当相」も石破氏が兼務することとなった。国家戦略特区も首相自身がアベノミクス改革の突破口と位置付けてきたもの。法律に基づき、担当相は昨年12月に新設されたばかりだ 。岩盤規制を打ち破るための実験場として特区をどう使いこなすかも、アベノミクスの成否に直結する。
その国家戦略特区を使って「岩盤規制」を取り除こうとしている典型的な領域が農業である。農業委員会が握っている農地転貸の許可権限を、特区では市町村の首長に移管するなど、既得権に風穴をあけることを目指す。
昨年来、農村所得の倍増計画など「強い農業」を掲げている安倍首相が、地方創生と農業再生が不可分だと考えているのは間違いない。農政に通じ、改革派としても知られてきた石破氏に、本気で改革を委ねるつもりなのだろう。
一方で、農業改革を担うことになる農林水産大臣には、西川公也衆議院議員を当てた。農水族で農業団体などとのつながりも深い。もともとはTPP(環太平洋経済連携協定)の交渉参加にも反対していたが、自民党のTPP対策委員長として党内をまとめ、安倍首相によるTPP交渉参加に道筋を付けた。農業の既得権層につながりを持つ西川氏に改革を担わせることで、岩盤に穴を開けようという戦略だろう。

「最大の問題官庁や」
アベノミクスで描く改革がなかなか実現できない背景には、既得権層を背後に持つ霞が関の官僚の抵抗が大きい。中でも改革に最も抵抗している「岩盤」が厚生労働省だという。医療制度改革や健康保険改革の背後には、日本医師会などの政治力の強い団体がある。年金も、日本年金機構(旧社会保険庁)などの巨大な“官僚機構”を抱え、役所の権力基盤になっている。労働規制の背後にはもちろん労働組合などの権益が存在する。
内閣官房 参与を務める堺屋太一氏が、8月末に都内で開かれた会合でこんな事を言っていた。
「官邸のいろいろな会議に出て聞いているだけですが、安倍内閣はいろいろと改革をやろうとしている。それにことごとく抵抗していたのが厚生労働省の役人です。会議に大臣が分厚い資料を持ってきて、改革論議が出るたびに、それはこういう理由で難しいと、役人が作ったペーパーを大臣が読み上げる。最大の問題官庁や」
厚生労働行政に詳しい関係者によると、厚労省の幹部の中には、「安倍内閣発足以降、わが省は全戦全勝だ」と公言している人もいる、という。大臣を手玉に取って、役所に切り込ませずに思い通りに収めた、というのである。
民主党政権下では、年金改革を掲げて厚労相として初登庁した長妻昭・衆院議員を拍手ひとつなく出迎え、ほとんど成果を上げさせずに1年で追い出した。官僚からは大臣のネガティブキャンペーンが流され続けた。それぞれの専門分野に浸った官僚が牛耳る、改革志向とは縁遠い組織だというのだ。果たして塩崎新大臣は、この巨大官庁をうまく使いこなし、アベノミクスと平仄が合った改革的な政策を実行に移すことができるのかどうか。

目に見える成果が必要
岩盤規制も打ち破れず、地方経済の構造にも何の変化も生まれなければ、やはりアベノミクスは「口だけ」だった、という評価が定着することになりかねない。そうなれば、外国人投資家は日本株を一気に売り崩しにかかるだろう。
自民党総裁選が行われる来年秋まで時間は1年。安倍総裁が再選され、長期政権への地盤を固めるためにも、アベノミクスの目に見える改革成果が必要だ。石破地方創生相と塩崎厚生労働相。自民党の中でも政策通として知られる2人の大臣の手腕が注目される。

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by kura0412 | 2014-09-06 11:32 | 政治 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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