成長戦略→集団自衛権→内閣改造→安倍政権安定

医療・農業の「岩盤規制」にも風穴! 安倍長期政権の見通しで「規制改革」の成果が上がった

政府の規制改革会議が6月13日、首相官邸で規制改革の答申を安倍晋三首相に手渡す。私自身が会議の委員を務めているので、首相に渡す前にここで中身を明かすわけにはいかないが、概要はこれまで各紙が報じてきた通りだ。

朝日新聞の「農協改革後退」報道はおかしい
それでも評価となると、マスコミによって違いがある。
たとえば焦点の1つである農業改革について、朝日新聞は「『全中廃止』撤回へ 自民に配慮 農協改革後退」という見出しで「改革案は政府の規制改革会議が示した当初の内容から大きく後退することになる」と批判的に報じた(6月11日付1面)。
なんの話かといえば、農協の中央組織である全国農業協同組合中央会(全中)の扱いだ。日本の農業が農協中心で動いているのは、ご承知だろう。全中は全国の単位農協の頂点に君臨し、年に総額80億円近い上納金を受け取りながら、単位農協を指導監督する立場にある。だが、全中の指導で農業が発展したか。
滋賀県に匹敵する約40万ヘクタールに及ぶ耕作放棄地をみれば、指導の失敗はあきらかである。そこで規制改革会議の農業ワーキング・グループ(WG)は「全中廃止」を打ち出し、新聞の見出しにもなった。
それが全中はもとより自民党や農林水産省の抵抗を受けて、廃止から「新たな制度に移行する」という表現に変わる(報道時点では見通し)点をとらえて、朝日は改革後退と批判したのだ。結論がどうなったかは16日に公開される答申を見ていただきたいが、私自身は「廃止」が「新たな制度に移行する」となったところで、言葉の問題に過ぎず、本質は変わらないと考える。
当たり前の話だが、制度というのは、いきなりゼロになるのはありえない。制度の下で現実に動いている組織があり、そこで働く人がいる。建物もある。それがある日、突然消えてなくなることはない。重要なのは「制度が変わる」ことだ。
私を含めて規制改革会議が初めから考えていたのは「いまある制度を止めて、新しい制度に変える」という点である。それを「廃止」と言おうが「新しい制度に変える」と言おうが同じことだ。せいぜい前段を強調するか、後段に着目するかの違いでしかない。
そういう趣旨からすれば、今回の自民党案も農業WGの提案も本質的には同じだ。
問題は言葉にあるのではなく、具体的にどういう新しい制度に変えるか、である。その点は今後の課題に残されている。全中自身の考え方も聞いたうえで、どう改めるか、来年の通常国会に提出される予定の農協改正法案に盛り込まれることになる。
そこまで見なければ、実は改革が進んだか後退したか、本当のところは分からない。ところが、難しい中身よりも言葉尻をとらえるのが大好きなマスコミは、そういう作業を省略して結論を急ぐ。それで「後退」の2文字が紙面に踊るのである。

全農でも農業委員会でも風穴は空いた
規制改革会議の農業WGは、全国農業協同組合連合会(全農)の株式会社化も提案した。
この背景にあるのは、全農に対して普通の会社と同じように独占禁止法を適用するという考え方だ。全農は協同組合だからという理由で農機具や肥料の共同購入、あるいは農産品の共同販売について独禁法の適用を免れている。
それをいいことにして、農家が全農傘下の農協以外から飼料を購入したり、自分たちの農作物の販売先を自由に選ぼうとすると陰に陽に嫌がらせを受けてきた。これまでも目に余る行為に対しては、公正取引委員会が警告や排除命令を出してきたが、全農に独禁法が適用されれば、優越的地位の濫用などで全面的に摘発される行為である。
だから、全農の株式会社化は改革への劇薬になる。これに対して、自民党は「独占禁止法の適用除外がなくなることによる問題の有無を精査して問題がない場合には、株式会社化を前向きに検討するものとする」という案をまとめた。
私は独禁法の適用除外がなくなると競争が促進されるので、農家にも消費者にもいいことだと思う。だが、心配なら「問題を精査する」のはいっこうにかまわない。要は、これまで口にするのも憚られた「株式会社化」の考え方を、自民党でさえも受け入れて、前向きに検討せざるをえなくなったという点である。風穴は開いたのだ。
農業委員会については、農業委員が地元の「名誉職」化している現状を改めるために選挙制度を廃止して、市町村長による選任委員に一元化する。企業が農業参入するうえで障害になっていた農業生産法人の役員要件や議決権を有する構成員要件も大幅緩和を提言した。これらは自民党も受け入れた。
農業と並ぶ「岩盤規制」の医療でも改革が進む

今回の答申は別の成果もある。混合診療の扱いについて、新たに「患者申出療養(仮称)」という制度の創設を提言した。患者が希望すれば国内で未承認の薬などを使った診療も例外的に保険診療と併用できるようにする仕組みである。
これまでの混合診療は、厚生労働省が指定する「評価療養」や「選定療養(差額ベッドなど)」の非常に限られた部分にしか認められていなかった。かつ承認まで6~7ヵ月と時間もかかっていた。それが現在の保険外併用診療制度である。
この範囲を広げて、かつ患者からの申し出を出発点に申請から原則6週間で承認するように改める。混合診療の大幅拡大になる。がんや難病に苦しむ患者にとっては、未承認であっても先進薬が使えるようになるので、選択の幅が広がるのは間違いない。

社会福祉法人の問題もある。
昨年5月24日公開コラムから3回連続で指摘したように、社福は保育や介護、特別養護老人ホームなどの運営に関わっている。税金で優遇されているだけでなく、国や地方自治体から補助金も受けている非営利法人だ。
にもかかわらず、理事長や経営者が私腹を肥やす舞台に使っている、という指摘が後を絶たない。そこで規制改革会議は社福の実態を洗い出し、改革を促すために財務諸表の公開や国と自治体から受けている補助金の全容開示、役員報酬の開示、内部留保の明確化、さらに調達の公正性確保などを求めた。
全体としてみると、今回の規制改革答申はかなりいい線まで改革案を盛り込めたのではないか、と評価できる。それは昨年の答申と比べてもあきらかだ。
昨年はインターネットでの薬販売解禁が目玉になったくらいで、どうみても小粒だった。それに比べれば、今回はいわゆる「岩盤規制」といわれた医療、農業で実質的な中身に突っ込んでいる。肝心なのは、これらの提言は言いっ放しではなく、自民党や各省と激しい協議の末に書かれているので、実質的にすでに「受け入れ済み」という点だ。

規制改革会議が手がけた案件以外に目を向けてみても、法人税引き下げや労働時間制度の見直し問題(いわゆる残業代ゼロ案)など、改革は予想以上に前進する見通しだ。これらは「アベノミクス第3の矢」と呼ばれる部分であり、いずれも6月末に策定される成長戦略の中に盛り込まれる。
なぜ成果が上がったのか
2006年の第1次安倍政権から多くの審議会や研究会に加わって、霞が関改革の実態を現場で観察してきた私からみても、はっきり言って、今回は予想以上の進展である。先に言ったように、最終的には文章の書きぶりではなく、法改正のでき具合を見なければ分からない。だが、ここでなぜ成果が上がったか、を考えてみるのもムダではない。

まず言えるのは、安倍政権に長期政権の見通しが出てきた点だ。
それは6月11日の党首討論の後、日本維新の会の石原慎太郎共同代表が記者団に語った。「安倍さんはよくやっている。長期政権になると思う」と言った石原発言は永田町の空気を物語っている。
自民党の長老と呼ばれる議員たち、あるいは元議員たちの影響力が弱まっている点もある。かつての第1次政権では、経験不足の安倍首相を長老たちが陰に陽に足を引っ張った。「お手並み拝見」の冷ややかなムードは政権発足から数カ月で永田町に広がった。道路特定財源の見直し問題が典型だった。
ところが、今回は舞台裏でそんなムード作りを仕掛ける「人材」がいない。それどころか、逆に「下手に首相官邸ににらまれたくない」という空気があるのではないか。なぜかといえば、内閣改造がぶら下がっているからだ。
安倍首相は2月末の段階で早々と「通常国会が閉幕したら内閣改造と党役員人事をする」方針を明言している。そうなると、議員は次のポストを狙って言動に注意するようになる。官邸に楯突くどころか、応援団として汗をかいたほうがプラスと考えるのだ。
今回の農業改革でも全中の意を汲んで大きな声を上げた議員たちはいたが、それで改革案が完全につぶれたかといえば、そうはならなかった。農協に誠意を尽くす利点と官邸に目をつけられるリスクを天秤にかけて、そこそこで折り合ったのが実情である。
「安倍政権は政治主導の政権です」
さらに官僚の変化もある。霞が関官僚が改革つぶし一色で染まっているかといえば、そうでもない。官僚の世界も世代交代が進んでいる。中堅から若手の官僚は現状維持でOKとは思っていない。

公務員制度改革は中途半端にとどまっているが、それでも初代の内閣人事局長には相次いだマスコミの新聞辞令に反して、政務の加藤勝信官房副長官が任命された。マスコミ各紙はそろって警察庁出身の杉田和博官房副長官の就任を確定的に報じていた。
各紙はいったい、だれから取材していたのか。人事権を持つ安倍首相や菅義偉官房長官にちゃんと確認したのか。肝心の人事権者から裏をとらず、周辺(おそらく官僚)から話を聞いていると、そういう誤報を流すハメになる。ちなみに菅長官自身はテレビ番組で「内閣人事局長は杉田さんですね」と聞かれた際、ニヤッと笑って「安倍政権は政治主導の政権です」と答えていた。
6月の成長戦略は今回の規制改革答申で大きな骨格が固まった。残る重要案件はもちろん集団的自衛権問題である。その後は、内閣改造だ。

【長谷川幸洋「ニュースの深層」】
by kura0412 | 2014-06-13 11:18 | 政治 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412

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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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