「基金」の配分

診療報酬でなく「基金」で医療充実、厚労省予算

厚生労働省は12月24日、2014年度の予算案を発表した。総額は昨年度から4.5%(1兆3115億円)伸びて、30兆円7430億円となった。医療分野の注目点は、医療提供体制の充実に向けて、「基金」が新設され、多くの予算が振り分けられた点だ。
一方、診療報酬改定は、額面はプラス0.1%で、消費税負担分を考慮すると実質でマイナス1.26%となった。

消費税による増収分の5兆円は、「全て社会保障の充実・安定化に向ける」との方針に基づいて、社会保障に振り分けられている。
医療関係では、
(1)「社会保障の充実」が5000億円、
(2)「消費税率引き上げに伴う社会保障4経費の増」に2000億円。
(2)のうち、消費税率引き上げに伴う医療機関の損税を補填するための予算は、医療費ベースで1.36%分に当たる、1899億円が確保されているとの説明だが、薬価の引き下げ分と相殺されていて、実際に増額を実感できる形ではない。5兆円の残りは、「基礎年金国庫負担割合2分の1とする措置の恒久化」に2.95兆円などが充てられている。

医療機関には「使い勝手の悪い」基金
(1)には、「医療・介護サービスの提供体制改革に使う」とされてきた消費税増税財源の約1000億円が含まれている。実際の合計額は、930億円で、日本医師会などは多くを診療報酬改定の財源とするように求めてきたが、改定財源として確保されたのは0.1%増分の140億円。別枠で、7対1入院基本料を算定する病床削減に向けた、暫定的な予算措置として213億円も計上され、実質的には診療報酬の財源に当たる。ただ、「(予算措置は)2015年度どうなるか不明」(厚労省保険局)な状況である上、仮に213億円を「プラス改定財源」と捉えたとしても、「実質マイナス改定」は変わらない。

930億円のうち、最も多いのは、次期医療法改正後に設置される都道府県の基金の予算。
で、544億円を確保。基金には、一般財源360億円も投入されて、計904億円規模となり、「(都道府件に設置されるので)地域の実情に沿って運用される」(医政局指導課)形となり、田村憲久厚労相も「使い勝手が良い。最終的には医療機関に入るかもしれない」とする。

ただ、基金の目的としては、
(1)医療従事者等の確保、要請、
(2)在宅医療の推進、
(3)医療提供体制の改革に向けた基盤整備――などが並び、
日医などが「医師が主体的に取り組んでいく」として、イニシアチブを取ることを強調してきた項目が並ぶ。都道府県との調整や審査が必要となり、「基金」という形での決着は、医療機関からすれば、「使い勝手の悪い」財源となった。

「必ず救急受け入れる病院」は30程度にとどまる
今年8月の概算要求と比べると、大幅減額となっている項目もある。
「必ず救急を受け入れる病院を100カ所程度整備」とされていた、「救急医療体制の強化」は、23億円の要求に対して、予算案は8億円。厚労省医政局指導課は、「実際の機能は変えないが、100カ所を3分の1程度として対応する」として、30施設程度とする考え。
「ドクターヘリ運航体制の拡充」は119億円から49億円、「専門医養成プログラムの作成支援等」は9.7億円から3.4億円と、半減以下となっているが、厚労省大臣官房会計課は「夏は予算額を載せずに項目だけ要求したものもあり、全体の調整の結果。厳しい状況であるが、最低限は確保できた」としている。

安倍晋三政権が目指す経済成長につながる創薬や研究開発の分野の予算案は、大きく減っていない状況。「予防健康管理の推進等」は214億円から207億円、「医療分野の研究開発の司令塔機能の創設に伴う取組の推進」(概算要求段階では、「日本版NIH」)は、524億円から476億円、「臨床研究中核病院などの整備」は34億円から26億円、「創薬支援機能の強化」は78億円から59億円となり、力を入れていることが伺える。
「難病対策」は562億円から719億円に増額され、「がん対策」は255億円から230億円となっている。



「904億円を医療に充当」、評価は早計
2015年度予算の新基金、執行状況を注視すべき

厚生労働省の2014年度予算案で、注目を集めているのが、「医療提供体制の改革のための新たな財政支援制度(基金)」だ。要求額は計904億円。内訳は、消費税増収分544億円、その他の一般会計からの上乗せ分360億円。
2014年度診療報酬改定の改定率が全体では0.1%、消費増税に伴う補填分1.36%を差し引くと、1.26%の引き下げになっただけに、基金への医療関係者の関心は高い。しかしながら、「904億円の予算が医療に新規に充当される」と期待するのは早計だ。

「新たな財政支援制度(基金)」の発端は、2013年8月の社会保障制度改革国民会議の報告書。
今後の財政支援の在り方として、「病院の機能転換や病床の統廃合など計画から実行まで一定の期間が必要なものも含まれることから、その場合の手法としては、基金方式も検討に値する」と打ち出された。これを踏まえ、先の臨時国会で成立した社会保障制度改革プログラム法に、基金の設置が盛り込まれた。

まず注意すべきなのが、「904億円」という額。「新たな財政支援制度(基金)」の対象事業は、
(1)医療従事者等の確保・養成、
(2)在宅医療の推進、
(3)医療提供体制の改革に向けた基盤整備――が想定されている。
この中には、医師確保対策の一環として2011年度からスタートした地域医療支援センター(8月の概算要求時点で13億円)や、看護師等養成所の運営等への補助(同52億円強)なども含まれている。他にも、既存事業のメニューが「新たな財政支援制度(基金)」の対象事業に入っており、年末の予算編成で、国の医療関係の予算が904億円純増したわけではない。

地域医療再生基金との違いも多々
「新たな財政支援制度(基金)」は、都道府県が主体となり、医療提供体制の改革を目的として、単年度ではなく複数年度に渡り予算を組むという点で、2009年の補正予算からスタートした「地域医療再生基金」に類似していると言える。ただし、地域医療再生基金は2013年度までの5年間の基金として開始したが、「新たな財政支援制度(基金)」は、何年間の基金になるか、現時点では未定だ。
地域医療再生基金は、2010年度以降も継続して予算化され、2012年度までに計6050億円の予算が計上された(東日本大震災の復興事業も含む)。2012年度補正予算は2013年度末までに開始する事業が対象だが、地域医療再生基金の予算化は2012年度で終了している。
二つの基金には、幾つかの相違点がある。
一つは、事業費の負担割合だ。地域医療再生基金の場合、国と都道府県の負担割合にはさまざまなパターンがあった。国の予算に、都道府県が上乗せをせずに事業を行う場合には、国の負担割合は10分の10。
一方、都道府県も予算を組み、上乗せした事業では、国の負担割合は10分の5などに下がる。都道府県がどの程度負担するかについては自由度があった。これに対し、「新たな財政支援制度(基金)」は、国が3分の2、都道府県が3分の1という負担割合。国が想定しているのは、消費増税に伴い、都道府県の税収も増えるため、それを充ててもらう図式だが、都道府県によって取り組み姿勢が異なってくる可能性はある。

「公立・公的重視」から脱却できるか
そもそも、地域医療再生基金自体、予算の執行状況は進んでいるとは言えない。
厚労省が11月22日の社会保障審議会医療部会に提出した資料によると、初年度の2009年度分でも執行率は54.0%にとどまる(資料は、厚労省のホームページに掲載〔参考資料2-1、2-2〕)。医療機関の施設整備費は、原則として工事完了後の支払いになることなどが理由で、基金事業終了時点での執行率は100%になる予定だが、円滑な予算執行には都道府県における迅速な調整や審査が求められる。
その上、地域医療再生基金における公立・公的と民間の医療機関の補助率は、73.9対26.1。同基金に対しては、「公立・公的に手厚い」との指摘は、民間医療機関から根強い。

「新たな財政支援制度(基金)」の開始は、2014年の通常国会に提出が予定されている、医療法改正法案の成立後。
地域医療支援センターは、既に2013年度時点で全国30都道府県に設置されている。4月以降に成立がずれ込めば、既に稼働している事業については4月に遡って予算が執行される見通しだが、同基金の補助対象や執行状況を注視していく必要がある。

【m3m com】



これらをみる限り歯科への配分は在宅診療ぐらいでしょうか。
by kura0412 | 2013-12-27 14:36 | 医療政策全般 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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