次の改定を考えるならば

診療報酬、「微増」で決着…実質はマイナス改定

政府は20日、2014年度予算編成の焦点となっていた診療報酬について、全体で0・1%のプラス改定とすることを決めた。
ただ、同年4月の消費税増税対応分を除く実質的にはマイナス1・26%で、08年度の福田内閣以来、6年ぶりのマイナス改定となった。

麻生財務相、田村厚生労働相が同日の閣僚折衝で合意した。診療報酬とは別に904億円の公費を投入し、医療提供体制の見直しに向けた基金を創設することでも折り合った。
改定率決定に向けた調整では、田村氏が大幅なプラス改定を求めたのに対し、麻生氏がマイナス改定を主張。互いに一歩も譲らず、調整は難航していた。
診療報酬は、2年に1回改定され、医師の技術料などの「本体」と、医薬品などの「薬価」からなる。医療提供体制を充実させるため、本体は0・1%(実質)引き上げ、薬価は市場の実勢価格に応じて1・36%(同)引き下げる。
一方で、消費税が増税された場合、医療機器などを仕入れる際の医療機関の負担が増えることに配慮し、特別な措置として診療報酬に1・36%を上乗せすることから、差し引きの改定率は0・1%のプラスとなった。この場合の内訳は、本体が0・73%、薬価がマイナス0・63%とした。

【読売新聞】



「“医療崩壊”の悪夢」現実か、実質1.26%引き下げ
2014年度改定、消費増税補填分含め0.1%増

2014年度診療報酬改定は、全体でプラス0.1%になることが12月20日、決定した(資料は、厚生労働省のホームページに掲載)。2014年4月の消費増税の補填分1.36%が含まれるため、実質的にはネットで1.26%のマイナス改定だ。マイナスになるのは、2008年度改定以来、6年ぶり。
診療報酬本体はプラス0.73%(うち増税補填分0.63%)、薬価・材料はマイナス0.63%(同プラス0.73%)。診療報酬本体の内訳は、医科がプラス0.82%(同0.71%)、歯科がプラス0.99%(同0.87%)、調剤がプラス0.22%(同0.18%)。

財務省は早くから、従来の改定とは方針を変え、薬価引き下げ財源を診療報酬改定財源に充てることはしないなど、厳しい姿勢で臨んでいた。財務省の意向通りになれば、「2000年代の悪夢が再現される」(日本医師会副会長の中川俊男氏、『“医療崩壊”の悪夢再現、阻止を!』を参照)との強い危機感が医療界にあったが、それが現実になったわけだ。
厚生労働大臣の田村憲久氏は、20日午後5時過ぎ、財務大臣の麻生太郎氏との折衝後に、記者団の取材に応じ、消費増税対応分1.36%が確保されたことについては、「(厚労省の)要求通り、負担対応の財源が十分確保できた」「損税が生まれないようにしたのは一定の成果」とコメント。

実質的な「マイナス改定」との指摘には、田村大臣は診療報酬とは別に、医療機能分化・連携、在宅医療の推進などのために新たに約900億円の基金を作ることを説明。
「基金」という制度にした狙いについては「国民の負担に跳ね返らないようにする」と述べた。財務省が薬価引き下げ財源を診療報酬本体に充てることに否定的だったことについては、「今までとは変わっていない。必要な政策をどれくらい積み上げるかだ」と述べ、問題視しなかった。

日医、「実質マイナス改定」問題視せず
改定率決定を受け、日本医師会は、横倉義武会長名で見解を公表。しかしながら、「実質マイナス改定」など、改定率を問題視する文言は見当たらない。
確かに、診療報酬本体だけを見れば、0.73%から増税補填分0.63%を差し引けば0.1%増になる。
横倉会長は、この点に触れ、「消費税率引き上げと同じタイミングで、保険料・患者負担という国民負担が増えることがないよう、調整された。地域医療を再興させ、切れ目のない医療を提供するための手当て等として、診療報酬本体として0.1%の財源が確保された」とコメント。その上、約900億円の基金については、「地域包括ケアの中心を担う、かかりつけ医機能を持つ医療機関に配分される」との期待を込めた。

もっとも、従来から改定率は、診療報酬本体と薬価・材料の改定率の差し引きの「ネット」で見てきた経緯があるだけに、診療報酬本体だけを取り出して議論するのは、日医の路線変更と言っていい。その上、診療報酬本体に限って見ても、前回の2012年度改定では、プラス1.379%。0.1%がいかに小さな数字であるかが分かる。同改定では、薬価等がマイナス1.374%で、全体ではプラス0.004%だった。

日医と対照的な反応を示したのが、日本病院団体協議会議長の武久洋三会長。m3.comの取材に対し、「かなりのマイナス。実質的な消費税の負担分は、『自分たちで払え』ということなのだろう。『お前たちは儲かっているのだから、自分たちで何とかすればいい』という突き放した態度だと思う。実際には、相当体力があるところではないと、かなり厳しい。どう考えても、消費税(増税への政府の対応)に関しては納得できない」と憤りをあらわにした。
さらに武久氏は、次のように続け、病院の窮状を訴えた。
「そもそも、診療報酬と消費増税への対応を一緒に考えること自体が間違いだった。2014年には病床機能報告制度も始まるなど、病院にとっては四面楚歌の状況だ。小泉政権時代の大幅マイナスで、国民からも『あまりに病院がかわいそう』と哀れみの目で見られたことを記憶している。またそのような哀れみの目で見られる時代が、ここ2、3年のうちに来るのではないか。大企業は優遇して、医療は締め上げるという考え方も改めてもらいたい」(武久氏)。

改定内容は例年通り、2月に決定の見通し
武久氏が言及したように、2000年代の小泉政権下では、社会保障費抑制政策が打ち出され、2002年度は2.7%減、2004年度は1.0%減、2006年度は3.16%減、2008年度は0.82%減と、いずれもマイナス改定が続いていた。
これに対し、民主党政権への交代後に行われた2010年度改定では、10年ぶりのプラス改定になり、全体ではプラス0.19%、診療報酬本体がプラス1.55%(医科1.74%、歯科2.09%、調剤0.52%)、薬価等がマイナス1.36%という内訳だった。2012年度改定でも、全体ではプラス0.004%、診療報酬本体がプラス1.379%(医科1.55%、歯科1.70%、調剤0.46%)、薬価等がマイナス1.374%。

2014年度改定の基本方針は、既に社会保障審議会で決定、社会保障制度改革国民会議の報告書を踏まえ、医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実などが柱となる(『2014年度改定の基本方針ほぼ了承、医療保険部会』を参照)。
消費税率引き上げへの対応は当初、高額投資などは別建てで行うことが検討されたが、最終的には全て診療報酬で対応する方針に決まった(『消費税負担問題、分科会の中間報告を了承』を参照)。今後は、基本方針に沿った点数の配分の議論に焦点が移る。例年通り、2月上旬から中旬に、中医協で諮問・答申が行われ、2014年度改定の内容が決まる見通し。

【m3.com】



今回の結果を歯科界が肯定するような発言があれば28年度改定も同じ結果を導きます。残念ながら次を視野に敗北宣言するべきです。
by kura0412 | 2013-12-21 12:26 | 医療政策全般 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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