新たなキーワードは「五感」?

楽天は激怒、処方薬ネット販売を葬った厚労省の裏技

11月6日午後1時すぎ。インターネット業界を担当している新聞各社の記者に、楽天広報部から一斉メールがとどいた。件名は「医薬品ネット販売規制の問題に関する緊急記者会見の案内」。前日深夜の4閣僚折衝で、安倍政権がいくつかの市販薬(一般用医薬品)についてネット通信販売の禁止・制限を決めたことに、三木谷浩史社長が抗議の記者会見を開くという知らせだった。
この場で三木谷氏は、政権がアベノミクス推進機関と位置づける産業競争力会議の議員を辞めると表明した。薬のネット販売を制限するのには、三木谷氏を快く思っていない閣僚の意がはたらいたとみられている。しかし18日、官邸で首相と会った三木谷氏は辞任の意向をひるがえす。「引き続き規制改革に貢献してほしいと、首相から要請された」。記者団に三木谷氏はこう説明した。

■対面販売の原則にこだわる
厚生労働省は市販薬を3つの類型に分けている。副作用のリスクが比較的低い第3類が約2950薬品、中リスクの第2類が8290薬品、高リスクの第1類は約80薬品。第3類の代表はビタミン剤のハイチオールCなど、第2類は解熱鎮痛剤バファリンAなど、第1類はやはり解熱鎮痛剤のロキソニンSと聞けば、イメージが思い浮かぶだろう。それだけ個別の商品名がわたしたち消費者に浸透していると言っていい。
製薬各社がテレビCMなどでさかんに市販薬を宣伝しているためだ。
薬局では「ロキソニンをください」と銘柄を指定する客もいる。もちろん自らの症状や体質を薬剤師に相談しながら、もっとも適した薬を選んでもらう客も少なくない。銘柄を指定した客にも服薬するときの注意事項を説明・喚起するのが薬剤師の役割だが、必ずしも実施しているとはかぎらない。こうしてみると、銘柄指定の客はネット販売を利用しても差し支えないように思える。

だが厚労省は「対面販売の原則」を守り抜くことにこだわった。
4閣僚による折衝で、田村憲久厚労相は同省が「劇薬」として指定した5薬品と、処方薬から市販薬に転用させた薬は3年半の間、薬局・薬店での薬剤師などによる対面販売しかさせないように主張した。折衝の場に顔をそろえたのは厚労相のほか、菅義偉官房長官、甘利明経済財政担当相、稲田朋美規制改革担当相の計4人。関係者によると、規制改革相は第1類すべてのネット販売を認めるべきだと粘ったが、官房長官と経財相はどちらかというと厚労相の肩をもった。
結論は5つの「劇薬」と、市販後間もない14の転用薬は原則3年、対面販売にかぎるというもの(来年4月に改正を施行した場合)。
市販から日のたっている「ロキソニンS」はネット購入が継続できるが、花粉症などのアレルギー薬として有名な「アレグラFX」は一定の期間、ネットでは購入できなくなる。なぜ厚労相は対面販売にこだわりつづけたのか。「薬剤師は五感をはたらかせて購入者の特徴をつかむ必要があるため」というのが、その説明だ。

長年、厚労省は最適な薬を選び、服薬時の注意を徹底させ、副作用のリスクを抑えるには薬剤師などによる対面販売が欠かせないという立場をとってきた。ところが多くのネット薬局がこれらの条件をクリアする態勢をととのえるようになった。そこで同省が切り札として出してきたのが「五感」だ。
医薬食品局の官僚は大まじめにこう言う。「薬剤師に期待するのは、客の顔や目の色、からだのにおいや細かい動きにも気を配り、薬を決めること」。なるほど、そこまで懇切丁寧にみてくれるなら、こんなありがたいことはないが、薬局でそんな体験をした人は少ないのではないか。そもそも薬剤師は医療行為をしない。からだのにおいや細かい動きを「みる」が「診る」になってしまうと、医療法にふれるおそれが出てくる。こう考えると、対面販売の原則を貫くのには無理があるとみるのが自然だった。

■後出しじゃんけんで無謬を演出
しかし厚労相は踏ん張り、ネット販売と対面販売との間にわずかでも「差」を残そうとした。原則3年間のネット販売禁止は譲れない線だった。
世間には99%超の市販薬がネット販売できるのだから、この結論は穏当だという受け止めが多い。しかし規制改革会議と稲田氏には敗北感がつよい。6月に成長戦略の中身を披露した講演で「安全性を確保しつつ、しっかりしたルールのもとにすべて(ネット販売を)解禁する」と述べた安倍晋三首相のサポートが思ったほどでもなかったのが、規制改革会議にとっての誤算だった。
「すべて解禁」はウソだったのか。そこは無謬(むびゅう)を旨とする官僚組織だ。
「劇薬」として指定した薬と転用から原則3年以内の薬を「要指導薬」という新しい分類にはめ込むという裏技を編み出した。要指導薬に指定すれば市販薬から外れるので、市販薬ネット販売の全面解禁という首相の言は守られる。後出しじゃんけんだろう。

この問題の帰結は、厚労省にもうひとつの大きなアドバンテージをあたえた。
同省は市販薬だけでなく処方薬(医療用医薬品)を含めてネット販売を禁ずるという内容の条文を、薬事法の改正案に忍び込ませたのだ。処方薬の売り上げは年間6兆円を上回り、市販薬の約10倍に達する。市販薬のネット販売の全面解禁をもとめることに規制改革会議が全力を傾注している間に、さしたる議論がないまま、厚労省にとっての本丸ともいえる処方薬の販売体制をネット業界から守りきった。

■訴訟対策で省令から法律に格上げ
よく考えると、処方薬こそがネット販売に向いているのではないだろうか。患者が飲むべき薬は種類、数、飲み合わせの注意点を含めてすべては診察した医師の責任で処方する。これが医師の処方権だ。患者はその内容が記された処方箋を持って院内薬局やいわゆる門前薬局(調剤薬局)に出向くと、薬剤師が処方どおりに薬を出してくれる。服薬時の注意点や副作用の危険性の警告などが印字された短冊を一緒に渡されることが多いが、それ以上の説明を聞くのはまれだ。
急いで受けとらなければならない薬は診察後、患者や家族が直ちに薬局に出向いて買う必要がある。だが、たとえば午前中に医師の診察を受けた患者がその日の夕刻までに受けとればよい薬であれば、届け先住所を添えた処方箋を病院や診療所から電子メールで薬局に送り、宅配便業者に届けてもらえばすむ。もちろん服薬時の注意点を書いた書類も同梱(どうこん)する。
定期的に一定量の同じ薬の処方を受けている患者もメールなどで注文すれば、いちいち薬局に出かける手間が省ける。薬剤師の助言をもとめたいときは、それこそ対面や電話で依頼すれば済む。現に米英独の各国は処方薬のネット販売を原則として認めているという。

厚労省はいまも処方薬の対面販売を義務づけている。その根拠は省令だ。
市販薬のネット販売を制限してきた厚労省に対し、かつてネット通販業者が起こした行政訴訟で最高裁は法に基づかない裁量行政を批判し、同省の敗訴が決まった。今回、法改正によって処方薬の対面販売を義務づけようとしているのは、その苦い経験があるからにほかならない。

この間、安倍首相が指導力を発揮する場面はみられなかった。
一方で三木谷氏に競争力会議にとどまるよう要請したのも首相だ。真意はどこにあるのか。若かりしころ自民党の社会部会長をつとめた首相には医療関連団体とも浅からぬ付き合いがあった。処方薬のネット販売を可能にする規制改革を、自らは言い出しくい立場だ。うるさ型の三木谷氏に全権をゆだねる戦術なのだろうか。

【日経新聞】
by kura0412 | 2013-11-19 10:02 | 政治 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412

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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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