官僚の考え方の一端でしょうか

閣僚欠席時に医療基金が浮上、省益はこう忍ばせる

野田民主党政権が立ち上げ、安倍政権のもとで報告書をまとめて解散した社会保障制度改革国民会議は、数ある政府審議会のなかでも格が高かった。報告書に基づき、安倍政権が今国会に出したプログラム法案は、戦後の1947~49年生まれの団塊世代が75歳以上の後期高齢者になる2025年を見すえた医療・介護制度と年金制度の改革をしばる。

万が一、安倍政権が退陣するような事態がやってきても、次の政権は改革を引きつぐことが運命づけられている。かりに、それが自公政権でなくともだ。引きつぎを拒むにはプログラム法の中身を変えるか廃止するか、いずれにしても国会での法改正が必要になる。
それだけに国民会議が報告書をつくる過程に入ると、関係各省は前のめりになった。その一字一句をどうするか、入れ込み様は並大抵ではない。改革の証文たる報告書に、いかに霞が関にとって有益な「策」を盛りこませるか。省益をかけて奔走したのが厚生労働省の一部官僚だ。地域医療・包括ケア創生基金という「官製ファンド」が突如として登場した経緯を追いつつ、省益とはなにかを考えてみよう。

■委員のプレゼン資料が翌日は政策に
地域医療・包括ケア創生基金と聞いても、なにを目的としたファンドなのか、名前から推察するのは容易ではない。ひと言で表せば、医療法人が経営する民間病院などの経営者に補助金を出し、病棟のつくりを超高齢時代に即した体制に転換してもらうための資金源だ。財源は消費税。基金を管理することになる厚労省は、2015年10月に消費税率を10%に引き上げるときを目標に、ファンドを立ち上げたいと考えている。
基金構想が国民会議に提示されたのは今年4月19日の金曜だった。首相官邸の大ホールで開いた第9回会合で、委員のひとりが披露したプレゼンテーション資料のなかの1ページに、その名が掲載されていた。翌20日の土曜、全国紙2紙がファンド構想が国民会議で浮上したと伝えた。うち1紙は「地域病院まとめ法人化~厚労省検討、基金設立し補助」という見出しで報じた。一私案が厚労省の政策として報じられたことに違和感を抱く委員もいた。
そして週明け22日の第10回会合に、内閣官房の会議事務局が出した資料「これまでの議論の整理」に、次の一節が載った。「医療機能の分化・連携を促すための基金を創設(財源として消費税増収を活用)し、診療報酬や介護報酬による利益誘導ではなく、まずは補助金的手法で誘導すべきだ……」

一連の会議運営は異例ずくめだった。
そもそも土日をはさんで、続けて会議を開くことが恣意的だ。さらに両日とも、甘利明担当相をはじめ麻生太郎副総理・財務相、田村憲久厚労相ら関係閣僚の出席はなし。まさに官僚主導の会議運営には打ってつけだった。一委員の提案に、ほかの委員が中身を検討する暇をつくらせないように仕組んだと疑われても、反論は難しいのではないか。
それでも月曜の会議では3人の委員が事務局の資料に注文をつけた。
A委員 「それぞれの意見に発言者の名前を入れていただきたい」
B委員 「これはあくまでも発言メモであって、どう中間とりまとめに入っていくのか、道筋がみえない」
C委員 「(これまでの議論では)方向性を言っている人と非常に細かなスキーム(仕組み)を言っている人がいる。それが並列して載っている。細かなスキームは発言者に確認したいこともある」
だれの提案かをはっきりさせなければ「これまでの議論の整理」に載せた内容が、国民会議の総意であるかのごとく受けとられるおそれがある。この3人の委員の間には、医療制度改革への持論のちがいはあったが、会議運営をフェアにすべきだという点では一致していた。

■厚労省と財務省が歩調合わせる
結局、発言者名を載せてほしいという提案は、清家篤会長(慶応義塾長)や中村秀一事務局長(元厚労省社会・援護局長)ら国民会議の中枢によって却下された。
厚労省はもともと消費税増税の増収分で基金をつくり、都道府県を通じて民間病院にカネを配る計画をあたためていた。それに正当性をもたせる場として国民会議を活用したのではないか。
有力なメディアに働きかけて基金構想をアピールすることも忘れていない。4月30日、全国紙が地域医療の将来像を論じた社説でこう論じた。「国民会議で地域医療のための基金を設け、消費税収の受け皿にして病院機能の集約や転換に必要な費用を補助する案が委員から示された。補助金という手法をどう有効に使うか検討を進めたい」

財務省も陰でファンド構想を支えた。
ファンドを活用すれば原則2年に1度の診療報酬改定のたびに、国民医療費の増大をもたらす改定率の引き上げに歯止めをかけられると踏んだからだ。この皮算用が正しいかどうかは別にして、日ごろ診療報酬を上げる上げないで鋭く対立するのが茶飯事の厚労、財務両省だが、ことファンド構想に関しては「国共合作」に出た。財務省内では「使い道をはっきりさせない基金の新設には反対するのが、財務省としての本筋なのですが……」(主計局のある官僚)との声も漏れた。
厚労省内にも官製ファンドをつくることへの危惧があった。病棟の転換を誘導するために診療報酬政策を大胆に活用すればよいと考える官僚たちだ。

■過去の検証ぬきに新政策ねじ込む
病棟の体制を再編するのは、避けてとおれない政策課題だ。
後期高齢者が増加すれば、医療と介護との両方の機能を併せもつ、長期療養型の病棟が足りなくなる。リハビリテーション治療に重きをおいた病棟ももっと必要になる。アメリカのテレビドラマに出てくるような救急救命を目的にした病棟ばかりでは、高齢化にともなう日本人の疾病構造の転換には即応しにくい。
だからといって官製ファンドによる病院への補助制度が正当化できるかどうかは別の問題だろう。
これまで厚労省がトライしてきた診療報酬政策はさび付いてしまったのか。だとしたらどこに問題があったのか。その検証を経てはじめて補助金政策の是非を論じる環境が整うのではないか。
8月2日の金曜に開いた第19回国民会議。夏休みを前に会議の事務局は報告書のとりまとめにしゃかりきになっていた。その日、起草委員が出した報告書の原案に、次の一節があった。
医療機能の分化連携には医療法の手直しが必要であり、病院の機能転換や病床統廃合など実行まで一定の期間が必要なものも含まれる。その場合の手法としては基金方式も検討に値する。この財政支援は病院などの施設整備に限らず、地域の医療従事者の確保や病床の機能分化などに伴う介護サービスの充実も対象とする柔軟なものとする必要がある。

地域医療・包括ケア創生基金という固有名詞は消えたが、基金そのものの創設構想は残った。
了解を求める清家会長に対し、ある委員は「基金の使い道が『柔軟なものとする』となっているが『厳格に適用する』のほうがよいのではないか」と提起した。官製ファンドにありがちなばらまき行政の復活を懸念した提起だった。しかし週末をはさんで5日の月曜に開いた最終会合に出された報告書案はほぼ原文のまま。委員は再度、やんわりと懸念を表明したが、清家会長が聞き入れることはなかった。

【日経新聞】



記事自体はそれなりに面白いのですが、日経新聞はよく審議会開催前に記事にしますが、内部の中でリークする輩がいることを示すような内容です。
by kura0412 | 2013-10-22 11:13 | 医療政策全般 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412

プロフィールを見る
画像一覧

S M T W T F S
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31

ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




以前の記事

2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 12月
2008年 11月
2008年 10月
2008年 09月
2008年 08月
2008年 07月
2008年 06月
2008年 05月
2008年 04月
2008年 03月
2008年 02月
2008年 01月
2007年 12月
2007年 11月
2007年 10月
2007年 09月
2007年 08月
2007年 07月
2007年 06月
2007年 05月
2007年 04月
2007年 03月
2007年 02月
2007年 01月
2006年 12月
2006年 11月
2006年 10月
2006年 09月
2006年 08月
2006年 07月
2006年 06月
2006年 05月
2006年 04月
2006年 03月
2006年 02月
2006年 01月
2005年 12月
2005年 11月
2005年 10月
2005年 09月
2005年 08月
2005年 07月
2005年 06月
2005年 05月
2005年 04月
2005年 03月
2005年 02月
2005年 01月
2004年 12月
2004年 11月
2004年 10月
2004年 09月
2004年 08月
2004年 07月

その他のジャンル

ファン

記事ランキング

ブログジャンル

健康・医療
政治・経済

画像一覧