コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
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ミラー片手に歯科医師の本音
『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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国会版社会保障制度改革国民会議の医療の中間とりまとめ

わかりやすい医療改革の説明

国会版社会保障制度改革国民会議は、中間のとりまとめを官房長官に提出しました。
そのとりまとめの中の医療改革の部分を、わかりやすく説明してみました。

医療改革
医療改革に関しては、分厚い本がもう何冊も書かれています。それをたったA4四ページ分でまとめようというのですから、いろいろな方面からお叱りを頂くかもしれません。それでも、ちょっと、やってみましょう。

増えゆく医療費
日本はOECDの中では一人あたりの医療費が少ない国だとよく言われます。しかし国際比較に使われるOECDの総保健医療費という統計には、日本の訪問介護、出産、歯科の自由診療、保険者や医療機関の運営や施設設備のための費用が含まれていません。それを加えると日本は決して「低医療費国」ではありません。
医療費は年齢とともに増えていきます。日本では一人あたりの生涯医療費は約二四〇〇万円ですが、統計上、そのうちの四九%は七〇歳になってから使われることになります。(もちろんその大部分は健康保険でまかなわれます)
高齢化により医療費がますます増える中で、国民が負担できる医療費の範囲で、国民が満足できる医療サービスを提供できる体制をつくっていかなければなりません。

「病気を治す」から「健康生活の維持」へ
医療改革を進める上で大切なことは、これからは「病気を治す」医療から「健康生活を維持する」医療への転換をしなければならないということです。
第二次大戦直後には、多くの日本人が感染症で亡くなりました。しかし、今日、死亡原因の多くは生活習慣病、慢性疾病です。
ですから病気になった人を治すだけではなく病気になることを予防する、あるいは慢性の病気を上手く管理してそれを悪化させない医療が重要になってきます。
たとえば糖尿病を管理しないで放置しておくと、確率的には、次の一〇年間に一〇〇人のうち三〇から四〇人が心筋梗塞や腎障害になります。しかし、糖尿病を初期からしっかり管理すればその割合は半減します。糖尿病をしっかり管理するのなら年間三〇万円の医療コストで済むはずが、透析になると年間五〇〇万円の医療コストになってしまいます。
健康診断を通じて、生活習慣病になりやすい生活をしている人を選び出し、生活習慣病を防ぐための適切な対策をとることで医療コストを下げることが重要になってきます。

出来高払いの診療報酬から定額払いへ
現在の診療報酬制度は、出来高払いといわれ、検査をするといくら、治療をするといくら、薬がいくら云々と、診療報酬がついた医療行為を積み重ねることによって医療機関に収入が入ることになります。つまり、たくさん検査をして、たくさん薬を出せば、医療機関の収入が増えることになります。
そのため、医療機関は、検査を増やすためにもMRIやCT、PETといった高価な検査機器などを導入しようとします。そして、患者も検査をしてもらうことに慣れて、たくさんの検査を要求したりするようになります。
結果として、患者や国の財政負担が増えるだけでなく、患者の心身の負担や検査の副作用が増えることにもなります。これは医療費が増えるという財政的な問題だけでなく、医療そのものの適正化という視点からも見直しが必要です。
病気の予防や慢性疾患の管理が重要になるならば、診療報酬もそれを反映する仕組みに変えていかなければなりません。
急性疾患に対しては出来高払いを続けることになるでしょう。しかし、たとえば予防については、一人の総合診療医(詳しくはあとで説明します)がその地域の二千人の健康管理、病気予防の責任を受け持ち、それに対して定額の報酬を受け取るような制度を導入すべきです。糖尿病や高血圧などの慢性疾病を持つ患者の健康を上手に管理することに対しては定額プラス成果払いにすべきでしょう。
このように定額払い、成果払い、出来高払いを組み合わせた診療報酬制度が必要になってきます。
この出来高払いから定額払いや成果払いへの移行は、それによって医療費を削減することを狙っているわけではありません。不必要な検査や薬を減らしながら、これまではなかなか顧みられてこなかった病気の予防と慢性疾病の管理に必要な資源を振り向けていくことが目的です。

ライト(適切な)アクセス
日本の医療の特徴は患者が自由に医療機関を選択することができるフリーアクセスにあるとよく言われます。
しかし、フリーアクセスだけでは本来の医療の力を発揮できません。フリーアクセスに加えて更にライトアクセス、つまり適切な医療機関へのアクセスを保障することが必要なのです。
たとえば家族がガンだと告知されたならば、不安を抱えつつ、口コミやマスコミ情報に頼りながら、医療機関探しに苦労するというのが今日の実態ではないでしょうか。
「運よくいいお医者さんに巡り会えた」という人とそうではない人とがいてはなりません。全ての国民が適切な医療にアクセスできる医療体制を構築しなければなりません。そのためにはどうしたらよいのでしょうか。
まず、事故や脳血管障害、心筋梗塞など、一分一秒をあらそう場合があります。救命救急や脳や心臓の専門家がいつでも救急の患者に対応できる救急病院が地域ごとにきちんと整備されている必要があります。
この救急病院への短時間のアクセスを可能にするための整備は最優先課題です。
しかし、この救急病院に、一分一秒をあらそわない患者が来てしまうことも避けなければなりません。
そこでまず、地域で住民の健康管理に責任を持つ総合診療医という制度を確立する必要があります。
総合診療医は、受け持つ住民の健康の維持、管理に責任を持つと同時に、具合が悪くなった人が最初に訪れる医療の窓口でもあります。
熱を出した子どもたちが親に連れて行かれるところですし、あちこちの具合が悪くなった高齢者も総合診療医ですべて様子を診てもらえるようになります。
ただの風邪ならば、暖かくして早く寝なさいというアドバイスをするだけかもしれません。一見風邪のようだけれど、これは何かあると判断されれば、患者は適切な初期治療を受け、必要があれば専門病院を紹介されて、そこで治療を受けることになります。
患者はまず、ふだんから自分の健康に責任を持ってくれている総合診療医に診断してもらうことで、無駄に大きな病院を訪れる必要がなくなります。また、病院も風邪や軽症の患者の診察から解放され、そこでなければできない診療に集中することができるようになります。

平均寿命が延びるに従いガンにかかる人の数も増えていきます。
ガンは充分な治療計画が必要になりますが、一分一秒をあらそう病気ではありません。
ですから市町村ごとにガンの手術をする病院を設置する必要はありません。手術の技術レベルは、手術の件数に比例します。ガンの手術をする病院をたくさんつくってしまうと、一つの病院あたりの手術数が少なくなり、手術の技術が向上しません。
ですからガンなどの手術をする病院は、ある程度大きな地域ごとに一つ、拠点病院として設置して、そこに手術が必要な患者を集めるべきなのです。
そして手術が終わったガン患者に抗がん剤を投与したり、定期的に腫瘍マーカーを検査したりするのは、患者が通いやすい、それぞれの地域の総合診療医の役割になります。

生活習慣病が増えた日本では、糖尿病や高血圧などを、それ以上に進行させないように管理していくことが重要になります。総合診療医だけでなく、こうした病気の「管理」に知見を持った疾病管理看護師等を育成し、病気の管理を地域でしっかりできるようにすることが大切です。
多くの医療データに基づいて作成された疾病管理のガイドラインに沿った適切な管理を行うことによって、疾病の再発や重症化を防ぐことができれば、医療の質と患者の満足度をともに向上させることができます。それだけでなく、非計画的な(不必要な)入院や薬の使用を防ぐことによって、無駄な医療費も削減できます。
患者やその家族は、医療と介護は一体として受けられるようにしてほしいと思っているはずです。
しかし、現在、医療計画は都道府県、介護計画は市町村でそれぞれ策定され、しかも改定時期も一致していません。同様に、高齢者住宅計画の作成は都道府県、地域保健福祉計画の策定は市町村とこれもまた、ばらばらで、医療と介護の一体的なサービスの提供を妨げることになっています。
今後は、医療介護計画を、市町村や都道府県がしっかりと連携しながら策定し、患者とその家族が医療と介護の境目を意識せずにサービスを受けられるように運用していかなければなりません。


医療保険制度の見直し
現在の医療保険は、大企業の組合健保、中小企業の協会けんぽ、公務員の共済、市町村による国保、そして七五歳以上の後期高齢者医療制度などいくつかの制度が混在しています。
しかも、そのうちの国保の運営は、神奈川県内でも横浜市のような大都市から清川村まで、様々な大きさの自治体によって行われ、その結果、国保の保険料負担の市町村格差も著しくなっています。
そもそも国保は、もともとは自営業者と農林漁業者のための制度であったはずが、今や非正規雇用者と年金受給者のための制度に変質してしまいました。
企業勤めの間は健保組合や協会けんぽに加入していた人も、定年退職すると健保組合や協会けんぽを抜けて、国保に加入することになります。そのため健保組合や協会けんぽには、比較的健康な現役世代だけが加入することになるのと比べ、国保の加入者は高齢者の割合が高くなります。
現役と比べて高齢者の医療費が高くなるのは当然で、その結果、国保は医療費の負担が大きくなります。そのため国保に加入している現役世代にとっての保険料負担は重くなり、保険料滞納も深刻です。
もともと健保は、職場を一つの単位として、そこで働く者がお互いに支え合っていくためにつくられたものです。しかし、今日、同じ職場に健保に加入している正規社員とそうではない非正規社員が混在するようになり、職場が一つの単位とは呼べなくなってきています。
さらにサラリーマンと自営業の間を転職することも増え、職業ごとに医療保険を分ける必要もなくなりました。
そこでこれまでのような地域単位(国保)と職域単位(健保組合等)に分けた連帯のあり方を根本から見直す必要が出てきました。
今後の医療保険は、職業ではなく地域を単位として再編すべきです。そして、職業や年齢を問わず、同じ地域に住み、同じ所得ならば同じ保険料を負担するしくみにすべきです。
そして、地域ぐるみで健康を維持し病気にならない努力を続けて医療費を削減した地域は、保険料を安く維持することができるようにしなければなりません。もちろん、地域によって高齢化比率に差がありますから、それは補填する仕組みが必要です。

総合診療医の医療水準を高く維持していくことも保険者の役割になります。保険者は、治療や薬の使用が明記されたレセプトをきちんと管理し、それぞれの総合診療医が適切な医療行為をできているかを検証し、また、最新の医療知識を身につけるための講習会を総合診療医にきちんと受けさせなければなりません。
年金や生活保護が生活のための資金を保障するものであるならば、医療保険は生活のための健康を保障するものです。
少子高齢化に負けない安定した医療制度とはどんなものなのか、少しでもイメージを持つことができましたでしょうか。

【河野太郎衆議院議員ブログ】
by kura0412 | 2013-04-25 18:26 | 政治 | Comments(0)