コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
by kura0412
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ミラーを片手に歯科医師の本音
回想

本紙閉刊に伴いこのコラムも今回で最後となります。平成10年9月から19年間、筆が進まない時もありましたが、締め切りを遅らせることもなく、また大きなトラブルもなく終えることにある意味安堵しております。ただその中で一度だけで校正まで終えながら書き直したことがありました。それはあの「日歯連事件」と称された事件が勃発した時でした。
あの時は一人の開業医でしかない私が、社会事件になるほどの大事件に対して実名で書くことに躊躇しましたが、事件に対していろいろな観点から憤りを感じ、もし問題となれば歯科医師を辞める覚悟をもって書きました。この事件によって日本の歯科界に大きな変化があったことは多くの先生方が感じられたことです。今思えばその内容は別として、あの時書き綴っておいたことが、その後連載を続けられた源になっていたかもしれません。
然るに風化しつつあるあの事件の本質は何だったのか。その手法に対しては司法判断が下った結果が示されていますが、事件の根本には、現在も続く歯科医療に対する公的評価の低さを何とか打開しようと考え方がありました。この点を誰もが分かっているのに言葉に出ていません。但し結果的には中医協委員が1名減員、事件後の懲罰的な18年度改定となり、歯科界の思いとは反対の流れを作ってしまいました。特に改定では、それまでの改定時で、技術料を引き下げながら作った僅かな財源を「かかりつけ歯科医」初再診料に振り分けながらも、「かかりつけ歯科医」を一気に消し去られたことによって、保険点数全体が縮小したと共に、時代の流れである「かかりつけ歯科医」という名称、概念をも否定されることになってしまいました。そして事件によって植え付けられた歯科界の負のイメージは現在も引きずっています。
日本の歯科界は今、大きな分岐点に差し掛かかり、新しい息吹が入る機運も高まっています。但し、この負のイメージを引きずったままでは大きな壁が存在します。あの事件は終わったのでなく、まだ背負っており、それを回顧することで歯科界の課題を改めて見出すことが必要です。
残念ながら現在、日歯、日歯連盟共に入会者、特に若い先生の入会が減少しています。事件の影響、また、入会することへの利点を見出せず、医療環境向上寄与への期待が薄らいでいるからです。個人で個々の臨床現場での対応出来ても、政策を変えるには一つの塊にでなければパワーが発揮できないだけに、この問題は歯科界発展の最大の課題です。その為には、過去の問題となった出来事を背景も含めて改めて見直し、そして新しい目標を示す。それも抽象的でなく、具体的な分かりやすい政策を提示することで歯科界の展望が分かることで推進力の働きとなります。
最後に、本コラムを続けなければ会うことの出来なかった全国の先生方と交流できたことは、私の歯科医師人生としての財産となりました。そして、好き気ままに綴ることを甘受して頂き、連載を許して頂いた歯科時報新社・吉田泰行社長に感謝を述べ終わります。ありがとうございました。
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「総報酬割負担」

高齢者医療14兆円、総報酬割負担の意味- 2013医療介護の潮流

2012年度予算ベースで、75歳以上の後期高齢者医療費は14.2兆円(対象約1500万人)。GDP(国内総生産)の3%近くを占めるお金を、誰が、どう負担するのか-。
予算規模の増大とともに難易度の上がるこの問題は、今年こそ一つの局面を迎えそうだ。多くの保険者、患者や国を含めた負担者がいる日本の制度で、カギとなるのは「公平性」。後期高齢者医療制度における「総報酬割」の全面導入の行方が注目される。

■高齢者医療に掛かるお金
「中小企業経営にとって、10%の保険料率は既に限界。皆さんの切実な思いを、手を緩めることなく訴えてまいります」-
従業員数9人以下が加入事業者の4分の3を占める全国健康保険協会(協会けんぽ)。
小林剛理事長は昨年11月、初めて開いた全国大会で、都道府県支部の評議員を前に力を込めた。壇上には、317万筆を超える署名の入った段ボール。「10%は既に限界」という言葉を、小林理事長は昨年秋、社会保障審議会医療保険部会や記者会見で何度も繰り返した。

「保険」の文字が入っていない後期高齢者医療制度は、75歳以上の被保険者が納める保険料以外の、公費、現役世代の保険料が財源の多くを占める。
後期高齢者医療費14.2兆円のうち、現役世代の保険料から成る「支援金」は5.5兆円。このうち協会けんぽは1.6兆円を拠出している=グラフ、クリックで拡大=。収入規模が8.5兆円(12年度見通し)の協会けんぽにとって大きな金額だ。しかも、この支援金の伸びは、収入の伸びより大きくなる見通し。大企業が入る健康保険組合や共済組合でも事情は同じだが、12年度まで国庫補助率の引き上げなどの「特例措置」を受けている協会けんぽの訴えは必死だ。

■協会けんぽ支援策「総報酬割」の意味
「制度改革の議論では、(当事者団体の関心の)すべては、自分たちの負担がどれだけ増えるかということ」。
06年まで、後期高齢者医療制度を含む医療制度改革関連法案の立案に携わった、元財務省官僚(当時は厚生労働省へ出向)の村上正泰・山形大大学院教授(医療政策学)は、端的に表現する。制度改革の焦点の一つ、「総報酬割の導入」も、「自分たちの負担は増えるのか、減るのか」のどちらかで、社保審医療保険部会の意見も分かれる。

総報酬割とは、支援金の保険者の分担を、保険者ごとの総報酬額の比率で割り振る計算方法。
この方法では、所得に対する支援金の率は同じになる。加入者数で頭割にしていたこれまでの計算式に比べれば、差は歴然だ。10年度以降、支援金総額の3分の1を、協会けんぽの負担を小さくするために総報酬割計算としている。

「加入者割では、負担能力が全然考慮されない。結果的に所得の低いところで負担が大きくなる」と村上氏。
社会保障・税一体改革大綱では、高齢者医療支援金について、「各被用者保険者の総報酬に応じた負担とする措置について検討する」とある。社会保障制度改革国民会議の審議事項となるが、国民会議の設置自体が今年8月までとされていることを念頭に村上氏は、「制度を大きく動かすことに対し合意は難しい。総報酬割の全面化が大きな焦点になるのではないか」とみている。

■利害意識を超えるために必要なもの
全面的に総報酬割で支援金額を決めるとなれば、所得水準の高い保険者は負担が増え、低い保険者は協会けんぽを含めて減る。
厚労省の資料によると、健保組合の中でも、880の組合は増えるが、564の組合は減る推計となる。「負担能力に応じた負担で財源を賄っていくことをもっと考えないと、(制度維持は)なかなか難しいのではないか。今は、これができているようで、できていない。この意味で、総報酬割はやった方がいい」と、村上氏は方向性を評価する。

「負担能力に応じた負担」を求めるのは、総報酬割以外にも余地がある。例えば、高齢者が支払う保険料の上限。
低所得者対策が必要な一方で、高額な所得のある高齢者には、協会けんぽや国保に比べ、低い金額での「頭打ち」を設定する必要はないというのが、村上氏の主張だ=表=。
ステークホルダーが集まる会議では、「負担者代表」が出席していない公費に意見が向かいがちだが、これについても村上氏は、「税の場合は、必ずしも医療のための財源になるとは限らない。制度維持のためには、税を補完的に投入しつつも、保険料を中心にやりくりした方がいい」と指摘する。

いずれにしても、税を含めた応能負担の仕組みに加え、「他の先進国並みの名目成長はないと厳しい」と村上氏。
今後、高齢者医療制度だけでなく、各方面で「応能負担」の要請は強まるとみる。実際に、介護保険制度における保険者の納付金算出方法でも、総報酬割導入の検討が続いている。後期高齢者医療制度の「総報酬割」導入で、各保険者の利害を乗り越えられるかどうかが、一つの試金石になりそうだ。

【キャリアブレイン】



こうゆう医療保険全体の負担割についても考える必要があるようです。
by kura0412 | 2013-01-05 13:15 | 医療政策全般 | Comments(0)