コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
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ミラー片手に歯科医師の本音
『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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嫌いなものは嫌いだったのです

友好を強要した日本は韓国に謝罪をーお隣の国「韓国の起源」

日本は韓国に謝らなくてはならない。戦後ずっと、日本のことが大嫌いな韓国に対して、日韓友好を一方的に強要してきたのだから。日本は韓国に嫌われている事実を受け入れ、韓国をもうラクにしてあげるべきだ。

一連の日本叩きによって、李明博大統領の支持率が上昇 した。また、野田首相が大統領宛てに送った親書も送り返される ことが決定したようだ。
今回、多くの日本人が痛感したのは、韓国は日本のことが死ぬほど大嫌いという事実である。歴史認識で韓国寄りの立場を取る民主党政権でも、韓国は日本を非難し続ける。「未来志向」で開明的な李明博大統領でさえ、激しく日本を叩く(李明博大統領だからこそ、というのが私の分析 だが)。さらにレームダック状態だった李明博大統領の支持率が日本叩きをしただけで上昇するのだから、韓国というのは無条件に日本が大嫌いなのだ。

日本人が今回だけは韓国に対して折れないのは、個別の問題(竹島問題、天皇侮辱発言問題、歴史認識問題)が理由というよりも、絶え間ない日本叩きによって、韓国のホンネを知ることになったからである。
日本人は外交を「ご近所づきあい」と同じ目線で考えがちだ。そのため、「お隣の国・韓国」に対しては、「ご近所づきあい」と同じように、ひたすら波風が立たないよう努めてきた。しかし、日韓友好が幻想だと思い知らされた今回、日本は「ご近所づきあい」モードを捨てて、冷静に外交を考えるようになっている。
戦後の日韓関係、とりわけソウル五輪以降の日韓関係をよく思い出してほしい。日韓友好ということがしきりに叫ばれたが、その友好を唱えていたのは実は日本だけではなかっただろうか。日韓共催W杯でも、日本国内では「お隣の国・韓国」との友好関係がクローズアップされたけれども、韓国国内ではまるで韓国単独開催であるかのように物事が進んでいた。近年も、韓流ブームを筆頭に日本国内では日韓友好ムードが盛り上がっていたが、韓国では相変わらず日本嫌いのムードが支配し続けていたのである。

日本人は、他者から嫌われることを避けたがる。
「嫌われている私」という事実が1つでもあると、精神的に落ち着かない。だからこそ、「韓国って日本が嫌いなのかも?」という事態に直面すると、その現実を見ないようにするために、ひたすら韓国の要求(客観的事実に反する歴史認識問題までも)を受け入れ、日韓友好を必死に訴えてきた。「これで韓国は日本が嫌いじゃなくなったはず」と自己暗示をかけてきたのである。しかし、李明博大統領の日本叩きによって、すべての暗示が解けてしまった。
そう、日韓友好はそもそも存在しなかったのだ。日本人が自己暗示のために、一方的にラブコールを送っていたに過ぎない。日本はいい加減、韓国に死ぬほど嫌われているという現実を受け入れる必要がある。
日本の八方美人的な傾向から距離を置いてみれば、国も人も、他者から嫌われるのがある意味自然な姿だと言える。また、外交において好き嫌いは本質ではない。相手に嫌われていても、利害が一致すれば手を組むことはできる。

韓国との関係を考えれば、少なくとも朝鮮半島情勢において利害は一致する。限定的に日韓は手を組めばいいのであって、無理に全面的な友好を求める必要はないのだ。
どうせ、今必死に日韓友好というラブコールを日本が送り、すべてにおいて譲歩したところで、朝鮮半島が統一されれば韓国は日本への敵意をむき出しにする。それまでの一時的な“同盟”と割り切り、限定的に外交・軍事面での協力をしていけばいいのである。もちろん、経済面では市場原理で取引を続ければいいだけの話であって、韓流スターについても好きな人はこれまで通りに“消費”すればいい。

そもそも、本当に韓国のことを思うなら、韓国の気持ちになって考えてみるべきだ。
死ぬほど大嫌いな相手(日本)に対して、別に仲良くなる気などなく、不満をひたすらぶつけているだけなのに、なぜか相手からは一方的に仲良くしようと擦り寄ってこられる。また、大統領就任当初は外交的に余裕がないので「未来志向」という言葉で日韓関係を棚上げしているだけなのに、それを真に受けて「未来志向だよね! 仲良くしよう!」とさらに擦り寄ってくる。どう転んでも好きになるはずもない相手から友好を強要されるなんて、さぞ不快だったことだろう。

親書を送り返すという外交上の非礼をするのも、「これ以上仲良くするのはやめてくれ」という韓国からの血の叫びである。
日本は「嫌われたくない」というエゴを捨て、韓国が日本を死ぬほど嫌う自由を認めなければならない。日韓関係は昔から冷え切っているという現実を受け入れ、「これまで無理矢理仲良くしようとしてごめんなさい」と謝罪するのもいい。また、何か外交上のイベントがあるたびに、「韓国君はどう思う? 一緒にやる?」などと声をかけてきた悪しき習慣もやめるべきだ。日韓友好は韓国を苦しめるだけである。

追記:ちなみに、「お隣の国・韓国」という言い回しはいつ頃できたのだろうか。この言い回しは非常によくできていて、「お隣の国・韓国」と言われると、多くの日本人は「やっぱりお隣とは仲良くしないとねえ」と、ごくごく自然に友好最優先モードに入ってしまう。この「お隣の国・韓国」という言い回しのせいで日本による日韓友好強要が加速し、日韓関係はかえって歪なものになってしまった。
「お隣の国・韓国」の起源についてはおそらく諸説あるだろうが、私の知る限りでは、やはり朝日新聞が最初に多用し始めたように思う。時期的には、ソウル五輪開催が決定し、韓国で民主化が急速に進みつつあった時代だ。
1984年8月16日付の朝日新聞では、ロス五輪に関する記事の中で「お隣の国、韓国報道陣のすさまじい応援ぶり」について触れられているが、これはあくまでもスポーツ記事である。政治的な意図を持って書かれた初出は1987年12月18日付の朝日新聞社説ということになるだろう。

「最も近いお隣の国韓国に、国民の手で直接選ばれた新大統領が誕生した。大きな混乱やテロもなく、選挙は全般的にみれば順調に行われた。韓国政治史上、画期的な出来事であり、民主政治前進への人びとの固い決意を示すものだった。
韓国の政治はこれまで、力と力とが衝突し、一方が他方を倒す歴史であった。度重なるクーデター、長期独裁政権、秘密警察の暗躍などがこの国のイメージを暗いものにしてきた。しかし今度の選挙はこのイメージを変えた。日本はもとより世界のマスコミが連日、大量に『韓国』を報道した。その中から各国の人びとが、若々しく、時には荒々しい民主主義の息吹を感じとった。日本人の韓国に対する認識もこれで大きく変わったのは確かだろう」(「韓国の人びとが選んだ道」より)
この朝日新聞の高らかな宣言をきっかけに、日本は日韓友好を加速させていく。しかし、民主化をしたところで、韓国が日本のことを嫌いだという事実は変わらなかった。いや、むしろポピュリズム的な大統領が民衆を煽ることで、韓国の日本嫌いはより強くなったと言えるかもしれない。「お隣の国・韓国」という言い回しによる日韓友好キャンペーンは、四半世紀の時を経て、ついに破綻を迎えたのである。

【宮島理のプチ論壇】



隣国ですからそれなりのお付き合い程度にして、嫌いなものを無理に好きさせる、する必要はないのかもしれません。こんな考えをするのは残念は残念ですが。
by kura0412 | 2012-08-24 12:06 | 政治 | Comments(0)