日歯、日歯連盟の対応

国民の健康を担う医療の公益性を守るために(日歯)

日本歯科医師会(大久保満男会長)は11月24日,東京・市ヶ谷の歯科医師会館において定例の記者会見を行った.
冒頭の挨拶で大久保会長は,社会保障と税の一体改革,次期診療報酬改定,TPP交渉など,日歯が現在直面している課題はすべて「医療の公益性をどう守っていくか」という点に集約されると述べた.そのうえで,次期診療報酬改定に関しては「高齢社会の中で在宅が主題となるのは理解しているが,それがすべてではない」とし,「慢性期疾患を抱える高齢者の健康に医療と介護を通じて貢献し,日歯としては歯科医療を通じて可能な限り健康寿命を延ばしていくことが最大の課題である」との見解をまとめた.また,続けて紹介された内容は以下のとおり.

次期診療報酬改定について
東日本大震災の影響や復興財源確保の必要性もあり,特に今年は「社会保障の財源が少ない」と言われる非常に厳しい状況となっている.また,そもそも日医が当初に「次期改定は見送るべし」との意向を表明したこともあって,中医協内でもプラス改定を求める声は前回ほど大きくはないのが実情である.そのため,日医の挙げた「改善を求める14項目」の中でも具体的な数字については話題に上らない可能性もあるが,歯科医療に関しては引き続き,基本的な歯科医療技術に対する適切な評価を中心に,診療報酬改定率の引き上げを求めていく.

社会保障・税に関する番号制度に対する見解
日歯は政府の検討案に一定の理解は示すものの,特に「社会保障分野における現物給付(医療・介護等)での利用は,情報が漏洩した場合の人権侵害がきわめて著しい」という危惧から,当該範囲への番号制度導入は時期尚早である,と反対の意を表明している.

医療経済実態調査(個人歯科診療所)に対する見解
平成22年時点で歯科診療所数の84%を占める個人歯科診療所は,これまで日本の歯科医療の中心的役割を担ってきたが,平成23年6月の損益差額がついに100万円を下回った.昨今の厳しい経済状況下で個人歯科診療所の経営努力や経費削減努力はもはや限界に達しており,安心安全な歯科医療供給体制確保のためにも喫緊の対応が望まれる.

医療計画の見直し等に関する検討
疾病または事業ごとの医療体制構築にかかわる指針について,このたび従来の四疾病に5つめの「精神疾患」が加えられ,新たに医療計画が検討されることになった.また五事業のうち「災害時における医療」については,東日本大震災の教訓を踏まえ,災害拠点病院や災害時の医療提供体制(DMAT:災害医療派遣チームの在り方,中長期の医療提供体制)等に対する検討がなされ,災害医療を支援する団体として,新たに日歯が明確に位置づけられた.

生前歯科所見のデータベース化について
8月に警察庁,厚労省,日本歯科医学会と日歯が共同で検討会を立ち上げた.歯科所見は,指紋やDNA情報等とは対照的に国民のデータベース化への抵抗感が少なく,災害時や平常時における身元確認での有効性も十分に示されている.検討会として,最終的には政府機関に意見書を提出したいという目標を据えながらも,国や第三者機関によるデータセンターの設立やモデル事業的な実証実験の必要性など,今後の展望を交えての中間報告とした.


診療報酬と税はパラレルに考えていく必要がある(日歯連)

日本歯科医師連盟(髙木幹正会長)は11月25日,東京・市ヶ谷の歯科医師会館において定例の記者会見を行った.
会見では,第三次補正予算,社会保障と税の一体改革,診療報酬と介護報酬の同時改定,日歯連盟のグランドデザインについて,以下のような紹介がなされた.

1.第三次補正予算(東日本大震災復旧・復興)
歯科として,はじめて政策医療に関わる趣旨の文言が予算の注意書きに入った.逆に言えば,救急医療の中で長年歯科が政策医療に関わっていなかったわけであり,今回の結果を高く評価したい,と改めて述べた.

2.社会保障と税の一体改革
①外来受診時の定額負担,②高齢者の(受診料)負担率の引き上げについては,いち早く「容認できない」と評議員会において決定をし,取り組みを進めてきた.
しかし,当初予想したとおり「共通番号制」導入の問題が出てきた.この問題については,すでに日歯としてもしかるべき見解を出してきた.納税者番号と社会保障に限ってであればともかく,レセプトとリンクすることが懸念される.その場合,医療関係者としてプライバシーに関する安全性が担保されなければ(反対を表明せざるを得ない),とした.
診療報酬と税はパラレルに考えていく必要があり,医療には公益・公共性があり非営利性を保つならば,そもそも税にはなじまないのではないか,との基本的な考え方を示した.しかし今回,消費税増税問題が出てきたが,しっかり解決しなければならないとし,「税制に関する要望(重点項目)」の一番に挙げておいた(社会保険診療報酬に対する消費税の非課税制度を仕入税額控除が可能な課税制度に改める等).また,例年のごとく,租税特別措置法第26条・事業税の非課税の見直しが俎上に上ってきた.きちんとした評価に基づく診療報酬にならないうちに,税制のほうだけ見直すことには矛盾を感じるため存続を希望する,とした.
事業税についても然りであり,医療には公共・公益性があり,非営利的(分野)である.われわれは地域において,検診(健診)も行っている.そのような中で事業税を課してくるとなると,かなりのダメージがあり責任を持って地域保健医療ができなくなるため,事業税非課税の特例措置についても存続を要望する,とした.

3.診療報酬と介護報酬の同時改定
日歯連盟としては,プラス改定を要望していきたいが厳しい状況になってきた.そこで,歯科は“紙出し”などの制約が多いので,これを緩和・撤廃するなどが先決である,との姿勢を明らかにした.これは財源問題に関わらないし,そのことにより臨床現場は診療を行いやすくなり,ひいては審査・指導にも影響与えるので,きちんと主張していきたい.連盟の役割は最終的には“政治決着”に資することであるが,今回の政権与党の政策決定プロセスはわかりにくいため,いろいろなところに布石を打っておき,効率よくタイムリーに動けるようにしておきたい,と述べた.

4.日歯連盟のグランドデザイン
12月2日,「総合政策検討プロジェクトチーム」(日歯)と「戦略検討プロジェクトチーム」(日歯連盟)がお互いに役割分担をしながらすり合わせを行う「日歯・日歯連盟合同政策会議」を開催する予定である.
連盟としては,①歯科医療費の確保(税制の問題がからむ),②人脈強化(人材育成),③政策の受け皿となる窓口(行政機関への位置づけ),の3つの柱に基づいてグランドデザインを作成している,とのことである.

【ヒョーロンニュース】




政府税調で事業税、特措法の継続が決定となりました。ただ、いずれも再来年度以降の社会保障と税の一体改革での議論に委ねられました。
by kura0412 | 2011-12-02 14:32 | 歯科医療政策 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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