裏技ではなくこの制度も公的保険には組み込まれています

「公的医療保険はあてにならない」の嘘!

使わないと大損する健康保険の裏ワザ
「健康保険があてにならないから、民間の医療保険に加入している」
連日、テレビから流れる生命保険会社のコマ―シャルの影響か、近年、こうしたことを思う人が増えているようで残念でならない。
生命保険文化センターが発表した「平成19年度生活保障に関する調査」によると、公的医療保険(健康保険)の給付内容について、「充実している」と答えた人は21.8%。これに対して、「充実していない」と答えた人は57.8%にも及ぶという。しかし、こうした調査結果が、そのまま健康保険の保障実態を表したものとはいえない。そもそも、健康保険と民間医療保険は、その性質がまったく異なるものだ。

国の制度である健康保険は、健康状態に関係なく、健康な人も病気の人も誰でも差別なく加入できる。そして、所得に応じた保険料を支払い、病気やケガをしたときは、治療に必要な医療そのものが提供される。
一方、民間の医療保険は、健康状態によっては加入を断られることもあり、誰でも入れるわけではない。保険料は、病気やケガをする確率に応じて異なり、一定条件を満たした場合にのみ現金が給付される。給付金を支払うかどうか決めるのも保険会社なので、病気やケガをしても必ずしもお金が受け取れるわけではない。
さらに、健康保険は医学の進歩とともに受けられる医療が変わっていき、安全性と有効性が認められれば新しい治療も受けられるようになる。しかし、民間医療保険は、原則的に時代が変わっても保障内容は契約当時のまま。医療の進歩や医療制度の変化には対応できず、保障は非常に限定的だ。
こうした違いを冷静に判断すれば、病気やケガをしたときに本当にあてになるのがどちらなのかは考えるまでもないだろう。それなのに、前出のような調査結果がでるのは、保険会社の宣伝のみを信じて、健康保険の保障内容を調べもせずに実態のない不安を膨らませている人が多いためではないかと筆者は考える。

WHOの健康達成度調査で1位に輝いた日本の医療
多くの人が「あてにならない」と思っている日本の医療制度だが、世界では高い評価を受けている。世界保健機関(WHO)が2000年にコスト、アクセス、クオリティから評価した健康達成度調査で、日本は1位となっている。世界一の長寿国でもあり、乳幼児死亡率も世界最低水準だ。
こうした国民の健康を支えているのが国民皆保険制度だ。

日本で国民皆保険が実現したのは1961年。以来、誰もが何らかの健康保険に加入し、病気やケガをした場合は日本全国どこでも医療を受けられるようになった。それから半世紀が過ぎ、健康保険は「あるのが当たり前」の空気のような存在になった。それゆえに、普段はありがたみを感じることもないかもしれないが、保険証1枚あれば、誰でもどこでも全国一律の公定価格で医療を受ける国はまずない。かのアメリカですら、いまだ国民皆保険は実現できていないのだ。
さて、その日本の健康保険だが、保険証があれば医療費の自己負担額が3割になるというだけではない。ほかにもさまざまな給付が用意されており、覚えておきたいのは医療費が高額になった場合の「高額療養費」という制度だ。

医療費が100万円かかっても最終的な自己負担は9万円程度
現在、医療機関の窓口では、年齢や所得に応じて医療費の一部を自己負担する。70歳未満の場合は3割だ。では、100万円かかったら30万円支払うのかというと、そんな心配はない。1カ月(歴月単位)に支払う自己負担額には、所得や年齢に応じた上限が設けられており、限度額を超えた分については還付を受けることができるようになっている。
所得区分は3段階に分かれており、たとえば一般的な所得の人(会社員は月収53万円未満、自営業は基礎控除後の総所得金額が600万円以下)の自己負担限度額は【8万100円+(医療費-26万7000円)×1%】。医療費が100万円かかった場合は8万7430円。いったん窓口では30万円支払うが、8万7430円を超えた分の21万2570円は、申請すれば払い戻される仕組みになっている。

治療が長引いた場合は、「多数該当」という配慮があり、医療費が限度額を超えた月が直近12カ月以内に3回以上になると、4回目からは限度額が4万4400円に引き下げられる(所得が一般の場合)。
この制度のおかげで医療費は際限なくかかるわけではないのだが、こうした保障があることを知らない人は多い。
中小企業の会社員などが加入する協会けんぽ(旧・政府管掌健康保険)では、2003年に高額療養費を利用できるケースが179万件あったにもかかわらず、還付を受けた人は110万件。69万件は還付申請がされないままだったという。

前出の調査でも、疾病入院給付金が支払われる生命保険に加入している人は71.3%もいるのに、高額療養費の還付について知っている人は43.8%で半数に満たないという残念な結果となっている。
健康保険は民間の保険のようにコストをかけて大々的に宣伝することがない。原則的に申請主義で、保障内容について説明を受ける機会もほとんどないため、お金が戻ることを知らずに損をしている人も多いようだ。
こうした事態を解消するために、協会けんぽでは2006年4月から高額療養費の対象になる人には還付申請のお知らせを通知するようになった。大手企業の社員などが加入する健康保険組合、公務員が加入する共済組合は自動的に還付を受けられる。自営業者などが加入する国民健康保険は、自治体ごとに対応が異なるので、高額療養費の対象になりそうな人は問い合わせてみるといい。
還付申請の時効は2年だ。医療費がたくさんかかったのに高額療養費の申請をしていないという人は早めに手続きをしよう。

資金繰りに困ったときの貸付制度,入院時の限度額適用認定証を活用
最終的に自己負担する医療費には上限があるので、この制度を知っていれば必要以上に医療費に対する不安はなくなるはずだ。しかし、高額療養費の還付金が実際に手元に戻るのは申請の3カ月ほどあとになる。
これは国で定められている医療費請求の仕組みによるものだが、いずれ払い戻されるとはいえ、一時的にでも高額な医療費を負担するのが厳しい人もいる。こうした人には、高額療養費の支給見込額の8~9割を無利子で借りられる貸付制度もあるので、資金繰りに困ったときは加入している健康保険の窓口に相談してみよう。

また、入院時の医療費は医療機関の窓口で「限度額適用認定証」を提示すれば、3割すべてを支払う必要はなく、最初から定められた限度額の支払いだけで済むようになった。還付申請の手間も省けるので、入院することが分かっている場合は事前に限度額適用認定証を入手しておくといいだろう。限度額適用認定証は、加入している健康保険の窓口で発行してもらえる。
今のところ限度額適用認定証が利用できるのは入院のみだ。通院で医療費が高額になった場合や多数該当にあたる人は、還付申告が必要なので注意したい。
病気やケガで入院したときにかかる費用は、実際に経験してみなければ分からないものだ。それゆえに不安を膨らませてしまいがちだが、高額療養費をはじめとした健康保険の保障内容を知っておけば、闇雲に怯えることはないだろう。
せっかく健康保険料を納めているのだから、自分が加入している健康保険にはどのような保障があるのか確認し、そのメリットを最大限に享受しよう。会社員なら勤務先でもらった福利厚生ハンドブック、自営業なら市区町村のホームページなどを見てみよう。大手企業の健保組合の中には、差額ベッド代の補助が受けられたり、独自の保障を上乗せするなど、手厚い保障を用意しているところもある。

そうした保障内容を知れば、「健康保険があてにならない」などという馬鹿な考えは持たなくなるはずだ。

http://diamond.jp/articles/-/10653
【DAIMOND ONLINE】



歯科での殆どがこの高額医療費還付制度を利用することありませんが、ここにあるように非常に有用な制度も現在の公的保険には組み込まれています。
その一方、医科と歯科との一部負担金が同じということはある意味おかしな部分でもあります。
by kura0412 | 2011-01-11 12:12 | 医療政策全般 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412

プロフィールを見る
画像一覧

S M T W T F S
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30

ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




以前の記事

2017年 11月
2017年 10月
2017年 09月
2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 12月
2008年 11月
2008年 10月
2008年 09月
2008年 08月
2008年 07月
2008年 06月
2008年 05月
2008年 04月
2008年 03月
2008年 02月
2008年 01月
2007年 12月
2007年 11月
2007年 10月
2007年 09月
2007年 08月
2007年 07月
2007年 06月
2007年 05月
2007年 04月
2007年 03月
2007年 02月
2007年 01月
2006年 12月
2006年 11月
2006年 10月
2006年 09月
2006年 08月
2006年 07月
2006年 06月
2006年 05月
2006年 04月
2006年 03月
2006年 02月
2006年 01月
2005年 12月
2005年 11月
2005年 10月
2005年 09月
2005年 08月
2005年 07月
2005年 06月
2005年 05月
2005年 04月
2005年 03月
2005年 02月
2005年 01月
2004年 12月
2004年 11月
2004年 10月
2004年 09月
2004年 08月
2004年 07月

その他のジャンル

ファン

記事ランキング

ブログジャンル

健康・医療
政治・経済

画像一覧