コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
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ミラー片手に歯科医師の本音
『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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民主党政権のここまで

国民は民主党に愛想が尽きている

菅直人内閣の支持率が大幅に落ち込んでいる。朝日新聞が11月16日に発表した世論調査によると、内閣支持率は27%と前回10月調査の45%から急落した。また、時事通信の11月12日発表の世論調査では27.8%となり、こちらも10月調査の39.2%から急落。ともに内閣支持率は30%を割り込んだ。

民主党政権は戦後の片山政権に似ている
民主党連立内閣を振り返って見ると、戦後の片山哲内閣に似ていることに気がつく。吉田茂内閣のあと、日本社会党委員長の片山哲が1947年に首相に就任して組閣された片山連立内閣は「革新政権」と呼ばれた。当時も「チェンジ(変化)」が求められ、社会党主体の政権らしく、目玉政策として炭坑を国家管理する「臨時石炭鉱業管理法」が実現している。
片山内閣では内閣官房長官の西尾末廣さんがずば抜けた政治力を持っていた。西尾さんは戦時中、近衛文麿内閣のときに制定された国家総動員法を支持し、近衛首相に対してスターリンのような全体主義的独裁者となるよう激励したことから、衆議院で議員を除名された。この西尾さんが今の民主党における小沢一郎さんに似ているように思う。
鳩山由紀夫さんも国民の期待に応えなければならないと考えた。国民は自民党の密室談合・金権政治に愛想を尽かしている。しかも、麻生太郎内閣の2008年9月に起きたリーマンショック後、世界経済情勢は「100年に一度の大不況」と呼ばれ、日本経済も大不況に見舞われた。これが直接的な原因となり、日本国民も「チェンジ」を求めた。鳩山民主連立政権は新しい政治をつくろうと登場したのである。

事業仕分けに国民はもう期待していない
「チェンジ」のために鳩山さんが最初に打ち出した政策は何だったか。2009年9月の国連演説で「温室効果ガスを2020年までに1990年比で25%削減する」と宣言したことだ。日本の二酸化炭素は今、90年度を基準にすると7%増えている。つまり、削減目標を実現するには30%以上削減しなければならないのだ。
華々しい国際舞台への登場ではあったが、その数字に根拠はあったのか。環境省でさえも「とても無理だ」とすでにあきらめている。もし実現するのなら日本の産業は国際競争力を失ってしまうという声も多い。

次に米軍普天間基地の移設問題である。自民党は10年の歳月をかけて沖縄県名護市の辺野古に移転先を見つけていた。沖縄県も名護市も賛成していた。それを鳩山首相が「国外、最低でも県外」と言ってしまった。
国外とはグアムを想定してのことだったが、「抑止力の観点から、グアムに普天間をすべて移設させることは問題があるのではないか」と述べて断念した。では「最低でも県外」はどうか。具体的な場所の目安があったかと言えば、何もなかったのである。結局、移転先を辺野古に戻して沖縄県民の大反対にあった。

さらに、自民党の予算はムダが多いので、ムダを7兆円削減してマニフェスト(政権公約)財源を捻出すると約束し、派手な事業仕分けを行った。ところが事業仕分けで削減できたのはわずか7000億円程度である。
事業仕分けは政策プロセスをオープンにするという点では意味があったが、ムダの削減という点では無意味だった。その後に第2弾、そして今週に第3弾の再事業仕分けが行われたが、国民はもう期待していない。民主党内からも事業仕分けでは予算の削減はできないという声が上がっている。

夢破れてもなお夢見る鳩山さん、菅さんは一切夢を語らず
鳩山さんは「チェンジ」を意識しすぎて、夢を語り、自分自身も夢を見た。そして夢破れてもなお夢を見ている。
その後、菅直人さんが登場した。今年(2010年)6月に首相に就任した菅さんは、鳩山さんが夢を見すぎて夢に酔い、夢から覚めず、国民から総スカンをくったと思っているから一切夢を語らない。したがって、メッセージもなければビジョンもない。
菅内閣になって起きたことは、まず7月の参院選の敗北である。民主党の改選前の54議席が44へと後退し、参議院では与党が過半数を割る「国会のねじれ現象」となってしまった。自民党時代には参院選でこうした大敗をすれば総理大臣が交代したものだ。ところが今回は菅首相の交代はなかった。
そして夏以降、円高が急激に進んだ。参院選直後は88円台で推移していたのが最近はやや戻しているとは言え、一時80円台まで高騰した。「無為無策ゆえの円高」という批判の矛先が菅内閣へ向けられた。

戦略のなさが尖閣諸島沖問題で一挙に露呈
尖閣諸島沖の中国漁船衝突事件も起きた。この事件は民主党政権の不手際の連続と言ってもいい。まず中国漁船船長の逮捕である。今にして思えば、何のために船長を逮捕したのか、逮捕してどうしようとしたのか。何の戦略もなかった。しかも逮捕後、石垣簡易裁判所が9月19日に船長の拘置期限の10日間延長を認めた。
ところが、なんと那覇地検は9月24日に突然、処分保留のまま船長を釈放すると発表し、25日未明に船長を釈放してしまった。那覇地検は記者会見で「わが国国民への影響と今後の日中関係を考慮すると、これ以上、身柄の拘束を継続して捜査を続けることは相当でないと判断した」と説明した。司法が外交的配慮をするなど行き過ぎではないか。
実際には官邸が那覇地検に漁船船長釈放の圧力をかけていたのである。ところが自分たちは知らぬ顔だ。だから那覇地検は腹を立て、上記のような異例のコメントを発表したのである。
国民はあきれ顔だ。「いったい、民主党は何をしようとしているのか」。不手際ばかりが目につく。
さらに漁船衝突ビデオ映像の問題。政府は当初から「ビデオ映像を公開しない」と決めていた。おそらく中国政府から公開しないよう日本に要望していたのだろう。日本政府はこれを中国に対する外交カードにしようとした。

APECで胡錦濤国家主席に会うことだけが目的だった菅首相
ところが、こともあろうにビデオ映像が11月4日に動画投稿サイト「YouTube(ユーチューブ)に流出してしまう。第5管区海上保安本部(神戸市)に所属する43歳の保安官が「自分がやった」と告白し、民主党は泡を食った。なぜなら、もし保安官を逮捕すれば「YouTube」の映像が本物ということになり、中国政府の強い反発も起きかねないからだ。
中国政府が怒れば、アジア太平洋経済協力会議(APEC)首脳会議にやってくる胡錦濤国家主席は菅さんに会ってくれなくなるだろう。菅さんにはメッセージもビジョンもない。APECで胡国家主席に会うことだけが目的になっていた。
つまり、胡国家主席との会談が終わらなければ、絶対に保安官を逮捕できないというわけだ。結局、捜査当局はAPEC首脳会議が閉幕した翌日の15日、証拠隠滅などの恐れはないと判断し、保安官の逮捕を見送った。
保安官は警視庁の取り調べに対して、ビデオ流失が「犯罪になるとは思わなかった」と述べている。本当は、映像の流出は犯罪であり、国家公務員法の守秘義務違反にあたると覚悟してやったはずである。
それなのになぜ、保安官は「犯罪になるとは思わなかった」と言ったのか。おそらく捜査当局がそう言わせたのである。保安官がそう言わなければ、逮捕しなければならなくなるからだ。
中国漁船衝突事件とビデオ流出問題を国民から見ていると、政府はだらしないとしか言いようがない。作戦も戦略もないままの船長逮捕に始まり、釈放を那覇地検に押し付け、ビデオ映像流出で慌てふためいて、保安官の自首に至っては困惑するばかりだ。逮捕しなければ、起訴もできないだろう。

民主党には「政党管理能力」もない
国民はもう民主党政権に愛想尽かしをしている。これが内閣支持率の急落につながっているのではないか。このままいけば下がる一方だろう。
自民党政権では、支持率が30%を割れば首相が交代して国民の批判をかわした。首相交代ができない場合は、国民の支持を失っているのだから衆議院の解散である。だが、民主党はどうか。首相交代の準備もできていないし、交代しなければならないという認識もない。衆議院の解散なんて考えてもいない。
いったい民主党はどうなっているか。ビデオ映像や機密情報の管理能力どころか、「政党管理能力」すらない。国民はそう思い始めている。
10月24日に投開票が行われた衆議院北海道5区補欠選挙で自民党前職の町村信孝氏が当選した。また11月14日の福岡市長選では、自民党と公明党が支援する元民放アナウンサー、高島宗一郎氏が大差をつけて当選した。特に福岡市長選は尖閣諸島問題をめぐる政府の対応への不満が勝因になったとされる。

おそらく野党は今後、民主党に衆議院の解散を迫るだろう。民主党はその要求に持ちこたえられるか。持ちこたえられるとすれば、どういう方法をとるのか。ところが、それがさっぱり見えてこない。民主党には、大変なことが起きているという認識もないのである。

【田原総一郎・政財界ここだけの話】



民主党政権にかなり期待をもっていた田原氏だけに意味が深い論評です。
by kura0412 | 2010-11-19 16:53 | 政治 | Comments(0)