コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
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ミラー片手に歯科医師の本音
『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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再びねじれ現象か

与党、過半数は困難 朝日新聞終盤情勢調査

11日投開票される参院選について朝日新聞社は6、7の両日、電話による終盤情勢調査を実施、取材による情報と合わせて分析した。それによると(1)民主党は序盤と比べて勢いを失いつつあり、選挙区、比例区合わせても40議席台にとどまる可能性がある(2)自民党は比例区で伸び悩むものの、選挙区では民主と互角で40台半ばの議席をうかがう(3)みんなの党は10議席を上回る獲得が有力になり、さらに上積みをはかろうとしている――などがわかった。
選挙区で約4割、比例区で約3割が投票態度を明らかにしておらず、最終盤に情勢が変わることもある。

民主の非改選議席は62。参院での単独過半数には60、国民新党とあわせた与党過半数には56議席が必要だ。単独過半数には遠く及ばず、与党でも過半数割れする公算が大きくなっている。
苦戦の大きな理由は、前回2007年には大勝した29の1人区の多くで、自民候補との厳しい戦いを強いられていることだ。安定した戦いぶりなのは岩手や滋賀など4選挙区にとどまる。山梨、三重、大分では優勢だった現職が追い上げを受けて逃げ切りに懸命なほか、栃木ではみんなの党も含めた3人の争いが激しさを増すなど、民主が優位だったり、ややリードしていたりした選挙区でもつれるところが目立っている。
12ある2人区では、民主と自民が1議席ずつをほぼ固めたところが序盤より増えた。民主は10選挙区で2人擁立しているが、議席独占の選挙区は生まれそうにない一方で、静岡で共倒れの可能性を残している。
五つある3人区と5人区の東京で各1議席は確保する可能性が高くなっているが、2議席目をめぐってはいずれも混戦になっている。

比例区では序盤より勢いを失い17議席前後にとどまりそうだ。

自民は選挙区で引き続き堅調だ。1人区では秋田で新顔が接戦から抜け出して優勢になるなど、民主を上回る7選挙区で優位をほぼ固めた。さらに愛媛、鹿児島で接戦から抜け出しつつあり、勢いは上向きだ。2人区でも各1議席の確保はできそうな状況だ。
3人区以上では、神奈川、愛知で優位を維持しているほか、埼玉でもやや優勢。ただ、そのほかの東京などでは当落線上で激しく競り合っている。比例区では11議席前後と苦戦が続くが、選挙区と合わせれば前回の37議席からは大きく回復しそうだ。

みんなの党は神奈川で1議席が有力になったほか、混戦模様の東京や、千葉、愛知で議席獲得の可能性があるなど、選挙区全体では4議席程度、比例区でも7議席程度と合わせて2ケタ台に乗せ、さらに上積みを目指す勢いだ。
公明は選挙区に3人を立ていずれも逃げ切りに懸命。比例区では前回をやや下回る6議席前後になりそうだ。
共産は東京の1議席をめぐって競り合っている。比例区では3議席前後。社民は比例区で2議席の可能性が出てきた。たちあがれ日本、新党改革、国民新は比例区で1議席を獲得できるかどうかの戦いとなっている。

【asahi.com】


与党過半数厳しく、民主比例伸び悩む…読売調査

読売新聞社は11日投開票の参院選について、6~8日にかけて全国の有権者約3万人を対象に、電話による世論調査を実施し、総支局の取材結果も加えて選挙戦終盤の情勢を探った。

民主党は、菅首相が勝敗ラインとする改選の54議席を下回り、50議席前後にとどまる可能性が高まっている。民主党と国民新党の与党(与党系無所属を含む)は、非改選議席を含め、参院の過半数(122議席)を維持するのは厳しい状況だ。
自民党は改選の38議席を上回り、40台半ばをうかがう。みんなの党と公明党は2ケタをうかがう勢いだ。ただ、選挙区選で2割強、比例選で2割弱が投票態度を明らかにしておらず、情勢は変わる可能性がある。

序盤の調査時(6月24、25日)に比べると、民主、自民両党は、選挙区選と比例選で勢いは見られない状況だ。
勝敗のカギを握る1人区(29選挙区)では、民主党は依然として自民党に先行を許している。民主党が有力なのは岩手や滋賀など4選挙区で、序盤より一つ減った。自民党が有力な選挙区は1増の11となった。
2人区(12選挙区)ではおおむね民主、自民両党が1議席ずつ分け合いそうだ。民主党が2議席独占を狙って擁立した新人候補の多くは厳しい戦いとなっている。
3人区(5選挙区)、5人区(東京)では、民主、自民両党とも1議席ずつは確保しそうだ。

比例選について、民主党は序盤、2007年参院選で獲得した20議席に届く勢いだったが、失速ぎみだ。消費税問題をめぐる菅首相の説明不足などで内閣支持率が下がったことが響いたと見られる。自民党も依然として振るわず、07年参院選の14議席を下回る公算が大きい。

みんなの党は千葉、神奈川、愛知、東京などで当落線上の争いをしている。比例選を合わせ、10議席に届く勢いだ。公明党は候補を擁立した3選挙区すべてで接戦を繰り広げており、比例選を含め、10議席に達する可能性がある。
共産党は議席を争う東京選挙区と比例選を合わせ、改選の4議席確保をうかがう。社民党は苦戦を強いられ、過去最低の2議席に届くかどうか微妙だ。国民新党、たちあがれ日本、新党改革はそれぞれ比例選で議席確保の可能性がある。

【読売新聞】



民主党の連立相手が見つからず、このまま推移すれば、また衆参ねじれ現象となりそうです。選挙後、政局波乱の予感がします。
by kura0412 | 2010-07-09 08:50 | 政治 | Comments(0)