日医は複雑な様相を

「推薦」と「支援」 戸惑う現場-レポート 2010年参院選

夏の参院選を目前に新政権が誕生した。選挙後の政局流動化も現実味を帯び、多くの政治団体が難しい対応を迫られている。従来、自民党支持だった政治団体が民主党支持に転換したり、組織内候補を立てず自主投票にしたりするところも見られる。日本医師会(日医)の政治団体である日本医師連盟(日医連)が、与党候補に『推薦』、野党候補に『支援』という両建ての姿勢を打ち出したことが波紋を広げている。

「(日医連の)結論を理解していただきたい」
 「診察するときに、民主党支持ですか、自民党支持ですかと言うようでは医師の資格はゼロです」-。鳩山由紀夫首相が辞意表明した翌日に都内のホテルで開かれた自民党参院議員「西島英利君を励ます会」で森喜朗元首相は、西島氏を支持する全国の医師会幹部らを前に演説した。
続けて、森元首相が「きょう、日医会長は来ておられるのですか」との発言に、会場が笑い声に包まれる場面もあった。
この後、原中会長の代理で出席した横倉義武副会長が登壇し、「5月連休後に、あのように結論付けをせざるを得なったことについては理解をいただきたい。しかし(西島氏は)『支援』になっている」と釈明した。

一枚岩でない日医
「わたしたちは本当に苦渋の選択をした」―。
5月11日、日医連の執行委員会後の記者会見での原中勝征委員長(日医会長)の発言だ。日医連は、民主党からの立候補を表明している安藤高朗氏(医療法人永生会理事長)を『推薦』し、自民党現職の西島英利氏と、みんなの党から出馬する清水鴻一郎前衆院議員を『支援』する。
日医連は、4月末に参院選比例代表候補への対応を決めるはずだったが、候補者を一本化できず、全国支部に持ち帰り、再度意見調整することにした。その結果、参院選は、複数候補を応援することになった。日医連が、連盟全体の調和を配慮したことが、結果的に、同連盟が政治団体として一枚岩でないことを印象付けた。日医連は今回、候補者を、『推薦』と『支援』で分けたが、「資金面でも各県支部の要請があれば、当然われわれの仲間として支援する」(原中委員長)と述べ、資金支援で区別しないことを強調する。ただ、関係者に聞くと、『支援』候補の資金支援額は、『推薦』に比べて少なくなるということだ。
日医連の集票力に陰りも見える。04年参院選に自民党から立候補した西島氏は、約25万票を集めて当選したが、同じく自民党で07年参院選に出馬した武見敬三氏は、18万票強にとどまり落選した。

『支援』は陰ながら応援?
原中氏は4月の日医会長選で、政権与党との太いパイプを強調し、集票活動を続けて当選した。会長就任後も、民主党と頻繁に接触し、同党の医療・介護分野の参院選マニフェストを検討する国民生活研究会と意見交換するなど、日医の考えが政策に反映するよう活動を続けている。政府の行政刷新会議で、混合診療の原則解禁や特定看護師資格の創設などが検討課題に挙がると、日医が民主党寄りであることをアピールしつつ、反対姿勢を示している。
民主党との関係を重視しながらも、自民党の西島氏を応援する理由を原中氏はこう説明する。
「長年、わたしたちの仲間としてご活躍をお願いしてきた。西島先生を応援する県は非常に多い。今回は、医師会と一体として動く組織内の候補者を置かずに、安藤先生を推薦し、西島先生は支援という形で、陰ながら応援する」

日医連判断は、他団体にも影響
日医連の判断は、他の医療系政治団体にも影響を及ぼしている。日本精神科病院協会の政治団体である「日本精神科病院政治連盟」(鮫島健委員長)も統一候補を絞り込まなかった。同連盟は、安藤氏と西島氏を共に『推薦』する一方、みんなの党の清水氏と自民党の木村義雄前衆院議員(元厚生労働副大臣)を『支援』する。
同連盟の鮫島委員長は「『推薦』、『支援』という応援の仕方は、日医連に倣った」と述べた上で、「政権政党は政策が実現しやすいというのはある。2大政党制とか、政権が交代するような時代になると党派により推薦するのではなく、医療に対しどのような考えを持っているかが判断材料になる」と説明する。
 政権交代後初の本格的な国政選挙での政治団体の動きについて、杏林大学の豊島典雄教授は、「自民党と長い友好関係を裏切れない心理や、最近の鳩山内閣の支持率急落などによる、民主党の政権喪失の可能性も考えれば悩ましい選択だ。地方支部などでは、組合勢力の強い民主党を受け入れ難かったのだろう」と分析する。

安藤陣営に「危機感」、西島陣営に「安堵感」
「わたしのできることは先生方、現場の方々の声をきちっと吸い上げて、制度・政策に反映していく。それを一番やっていきたい」―。
安藤氏は5月22日の日本病院会(日病)の政治団体「日本病院会政治連盟」の総会で、医療関係者らを前に、政権与党から立候補する自身を支持することが、政策実現の近道だと強調した。ただ、安藤陣営や応援する政治団体の危機感は強い。安藤氏『推薦』を決めた同連盟の梶原優委員長は総会後の記者会見で、「安藤氏が一番出遅れている。このままでは負ける」と引き締めた。
安藤氏は毎日、朝4時に起床し、全国の病院や介護施設など10か所以上を回る。だが、民主党への逆風が強まる中、初めての選挙活動に不安もぬぐえない。「病院を回ると手ごたえを感じる。だが、回っていないところはどうか分からない」とこぼす。国政に打って出ることなど1年前には想像もしていなかったが、病院団体からの要請を受け、医療崩壊を食い止める施策を実現できればと出馬を決断した。比較的軽症の急性期患者を受け入れる「地域一般病棟」の創設や、国が廃止を決めている介護療養病床の存続などの施策を掲げ、初当選を目指す。
一方、2004年参院選に与党候補として出馬した西島氏は今回、野党で選挙に臨む。日医連から『支援』のお墨付きをもらい、西島陣営は胸を撫で下ろしている。西島氏は「言葉は違うかもしれないが、『推薦』も『支援』も一緒。同等だと思っている。社会保障制度は、国民生活を支える一番の根幹。昨年の衆院選では、その根幹の年金問題が党利党略のツールにされ、選挙の争点になった。正常ではない」と強調する。

みんなの党の清水氏 日医連の『支援』は想定外
日医連は、自民党の西島氏だけでなく、みんなの党から出馬する清水氏も、『推薦』より格下だが、『支援』の形で応援する。しかし、当の清水氏にしてみれば、『支援』を受けたことが「望外の喜び」だ。
日医連による『推薦』や『支援』を得るには、2つ以上の都道府県医師連盟から推薦を得ることが前提条件だが、清水氏には、この条件をクリアすること自体が想定外だった。民主党の公認を取り付けた安藤氏や、これまで日医の「組織内候補」として全国に名前を売ってきた西島氏に比べ、知名度ではかなわない。厳しいローカル戦を強いられているだけに、清水氏は「日医の選択肢に加えていただいたのは非常にありがたい」と胸の内を語る。
清水氏は昨年の衆院選で苦杯をなめた。今回は、自民党の福田政権時代、官邸に乗り込み、「社会保障国民会議」創設に参画した実績などをアピールし、参院での政界復帰を狙う。

【キャリアブレイン】



非常に複雑な様相を呈しているようです。
by kura0412 | 2010-06-07 16:34 | 政治 | Comments(0)


コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言


by kura0412

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ミラー片手に歯科医師の本音

『口腔健康管理とかかりつけ歯科医』

今回の改定を医療全体的にみると三つの注目すべき特徴がありました。一つは伸び続けていた調剤には厳しい結果となったこと。7対1の入院基本料の要件の厳格化。そして改定の中で「かかりつけ」という概念が明確に組みこまれまれました。
「かかりつけ」に関しては医師、薬剤師に加え歯科でも導入されていますが、「かかりつけ歯科医」はあくまでも「保険用語に一つ」というイメージがあります。しかしながら医科、薬科ではこの「かかりつけ」を軸に医療体制の新しいイメージを描きつつ、今後の政策を積み重ねる意気込みを感じます。そこにあるのは、地域包括ケアの推進がベースにあっての考えです。例えば、今回の改定では紹介状のない大病院の初診・再診料自己負担は大幅なアップとなりました。また、調剤の方ではかかりつけ薬剤師指導料算定をきっかけに、患者とのコミニュケーションを密に図ろうとする試みを目指します。
一方、医療政策として改定と対をなす基金は、歯科医療の環境整備にも益々重要な意味を持ちます。ただ、今回改定の中でも可能性の秘めた項目としていくつか点数化は見られましたが、基金が改定とリンクすることなく、独立しての事業になっている印象は拭えません。限られた予算の中でのやり繰りです。W改定に向けての改定と基金との相乗効果を目指す為の戦略と、それに沿った事業の立案が必要となってきます。
包括ケアを視野に入れての「かかりつけ歯科医」でポイントとなるのが口腔ケアです。その有用性は医科からも視線が注がれています。然るに、口腔ケアという言葉が、ブラッシングのみの狭義に捉えられている現状があり、本来の口腔ケアの意味する嚥下機能も含めた口腔全体を管理する視点の広がりが不足しています。その観点からみると、今回日本歯科医学会が「口腔健康管理」と称した新たな口腔ケアの概念の提唱は機知を得た提案です。摂食機能療法などを加えた従来の歯科治療を「口腔機能管理」、歯石除去、PTCなど歯科衛生士の実施するエリアを「口腔衛生管理」、そして一般の方が実施する口腔清拭、食事介助などを「口腔ケア(狭義)」として、この三点を総じて「口腔健康管理」としました。
広義の口腔ケアとして定義する考えは、真の意味での「かかりつけ歯科医」が目指す所です。既にW改定に向けての作業が進む中で、この概念を一日も早く歯科界内部で意見の確認をしながら、国民への認知を広めなければなりません。
日医はかかりつけ医機能研修制度を創設し、独自の「かかりつけ医」というものを推し進めようしています。そしてその講習の中に「かかりつけ医の摂食嚥下障害」のメニューも組み込まれています。また、地域包括ケアに向けた「かかりつけ連携手帳」の作成に着手し、そのスピードは目を見張るものがあります。『かかりつけ歯科医』、『口腔健康管理』、『摂食嚥下障害』のキーワードは、地域包括ケアの中で育ちそうな芽であることは間違いありません。残す課題は、地域包括ケアを主導する日医、地区医師会との更なる連携の強化と事業実現に向けてのスピードを加速させることです。




『食べる=生きる』

地方消滅で日本の少子化高齢化に対して大きな警笛を鳴らした日本創成会議が「高齢者の終末医療を考える」と称したシンポジュウムを先日開催しました。その議論を聞くに、地方消滅と終末医療?そんな一見結びつかない二つが、これからの日本の大きな課題となっています。それと共に、改めて人の死という死生観を医療分野の一角に位置する歯科医師として、見つめ直す時期が今あるものと感じます。
高齢化になって、いわゆる寝たきり老人に対していろいろな考え方が示され、特に胃瘻の是非については大きな意見が分かれるところです。欧米においては日本で常習化している高齢者、寝たきり老人への適応が少ないとのこと。この点に関しては中医協でも前回の改定では、嚥下検査の有無によって評価を変えるという対応がなされ、また今回の改定での議論では、その経過の調査結果も示されています。しかしその一方、この問題が話題になって、胃瘻によって日常生活が暮らせるレベルになる患者さんまで拒否するような実例があり、医療現場その対応に苦慮する場面が多々見られる話も聞きます。
この問題は、医療、介護費増大から語られることが多かったのですが、タブー視されていた死に対する考え方が社会問題の遡上に挙がっていることは、大きな時代の変化として捉えられます。そして、食べることは従来から歯科界も提唱するように、単に延命だけが目的ではありません。生きていることの喜びを感じる、人間としての尊厳に係わる重要な日常生活の一つなのです。
医療関係者以外でも「食べる=生きる」を唱える人がいます。「食べることは、呼吸と等しく、いのちの仕組みに組み込まれているもの。」とは、料理研究家・辰巳芳子氏が唱えている私の好きな一文です。そして欧米での判断基準となる「食べる」ことの有無が延命治療の是非判断の基準となる考え方は、経済問題を抜きにしてもその専門家集団である歯科界の属するものが改めて真摯に議論し、一つの考え方を社会に示す責務があると考えます。
然るに、だかからといって歯科界が社会の先頭に立って、自らが死生観の変更を訴える必要はありません。これは社会全体で既にうごめく潮流であり、歯科界はあくまでもこの分野に特化した専門家として食べることの重要性、必要性を改めて世に唱え、それを臨床の場で実践を積み重ねれば良いのです。果たしてこれをも医科が歯科から奪い取り、領域拡大を目指すのでしょうか。
この死生観の議論の推移を見守ると共に、食べることへの支援を更に強める為に、摂食嚥下への歯科領域からの積極的なアプローチが必要となってきています。何故ならば、咀嚼と嚥下は対となって多くの結果を導き出すことが立証され、食べることを特化した専門家としての医療人としては、現状のままでは取り組みが不十分だからです。歯科医療は新たなる視点をもって社会に貢献する時代の到来です。あとはそれを導き、フォローする具体的な政策を積みかさねることです。歯科医療は真の意味での生きる喜びを支援する世界を導きます。



『飲み込みは大丈夫ですか』

基金における事業が一つのきっかけとなって、在宅診療、医療連携が新たな展開に進み始めています。それぞれの医療環境の実情を踏まえて、地域独自の取り組むこの基金を利しての新たな事業は、診療報酬と対になるこれからの歯科医療全体へ大きく波及する政策です。そしてこの基金は、来年度において今年度予算規模に介護関係が上乗せされる計画となっており、医療介護の垣根を越えた地域包括ケアシステム構築としての発想が必要となっています。
歯科における在宅診療の中心は、従来の診療所における診療の延長としての義歯調整から始まり、口腔ケアの対応へと進んでいます。口腔ケアの効果は、既に誤嚥性肺炎予防という観点から医科の関係者は元より介護関係者にも認知されています。それに加えてここきてスポットライトが浴びているのが、今回の基金でもいくつかの地域で事業が計画される摂食嚥下の分野です。
しかしながら、介護保険の認定審査項目にも「えん下」という項目がありながら、実際に摂食嚥下の対応は、一部の大学病院、リハビリテーション、耳鼻科があって積極に取り組んでいる病院以外、殆ど対応出来ていないのが介護、医療の世界の現状です。その理由は簡単です。採算が合わないからです。特に歯科においては無報酬に等しい状態です。
 嚥下の対応は、適応が少ない耳鼻科領域の手術以外その改善方法の中心は訓練、姿勢の改善、食形態変更のアドバイスなどで薬の処方もありません。検査も歯科では保険算定が認められていない内視鏡・造影検査と問診を中心としたスクーリングテストです。近年、摂食機能療法が歯科でも算定可能となりましたが、それは鼻腔栄養、胃瘻増設患者に限定されており、重度になる前の本来対応が必要な患者さんには算定出来ません。
そしてもう一つこの分野を歯科が推し進めるハードルとなるのが、隣接する医科の反応です。現在、摂食嚥下リハビリテーションは歯科医師を中心としたアプローチと耳鼻科、あるいはリハビリテーション科の医師を中心としたアプローチの二つがあります。本来ならば他の疾患でもあるように医科が歯科は口腔内のみと突っぱねるところですが、儲からない中で耳鼻科医の成り手が減少し忙しく手が回りません。それと共に、「摂食・嚥下リハビリテーション学会」の「・」がなくなり「摂食嚥下リハビリテーション学会」に名称を変えたように、嚥下と摂食、咀嚼は一連の動作であり、咀嚼のプロである歯科医師を係わりから排除することは出来ません。咀嚼して嚥下することによって食べることが出来るのです。
もし、嚥下を歯科の領域と社会から認知されれば、歯科診療所が「食べる」ことの社会ステーションと成り得ます。口から食べることへの支援が生きる為、生活を支える源であることが歯科診療所から発信が可能と成ります。したがって報酬的評価は低くても、嚥下に問題ある人が歯科診療所に相談することへの広がり目指し、その実現に向かっての政策を積み重ねる必要があります。先ずは先生方が診療所で「飲み込みは大丈夫ですか」の一言を問える環境作りがその第一歩です。




『この道しかなかった中で』

この原稿を書いている今、衆議院選挙の結果は分かっていません。しかし事前の各マスコミみれば自民党圧勝予測です。選挙は投票箱が閉められるまで何が起こるか分かりませんが、少なくても安倍退陣はなく、任期2年を残しての安倍首相の解散の決断は見事成功となりそうです。
メディアは大義ない解散と騒ぎましたが、今回の安倍首相の解散目的は明確です。日本の経済再生を目指し、自らが提唱したアベノミクスの敢行の為の長期政権への道を切り開くことです。無論、長期政権となってもアベノミクス成功の確定はありません。しかし野党からは、アベノミクスに代わって日本経済再生を可能とする具体的な対案は示されませんでした。マニフェストに踊らされて政権交代を選択したことを悔やむ多くの有権者は、その提示なしで現在の野党にもう投票することは出来ません。また第三極への期待感も、離れたりよりを戻したりの腰の落ち着きのなさを感じ、一時のブームに終わりそうです。となると自民党のキャッチフレーズ「この道しかない」、安倍政権に託すしか今回の選挙では有権者に選択肢がなかったことになります。では長期政権となるこれからの政治情勢を踏まえて、歯科界はどう安倍政権と向き合わなければいけないのでしょうか。
今回の総選挙でのマスコミの世論調査では、有権者は社会保障に対しては経済再生と並び非常に関心をもっていましたが、その政策論戦は殆ど成されませんでした。特に自民党が示した政策は、医療に関してはないも等しいような扱いです。唯一あったのが、既にスタートしている社会保障改革のプログラム法案のスケジュールに則って進めるということです。但しこのプログラム法案の対となす消費税増税が延期となったわけですので、そのスケジュールの変更は必要になってきました。恐らく16年度改定に対しては、これを理由に財務省から厳しい対応を迫られるのは必至です。
この現実の意味するものは、現行の医療制度、水準を是とする考え方がベースにあります。消費税増税、経済再生となって税収が増えたとしても、けっして医療の大幅な拡充が成されるわけではありません。それどころか、もし経済再生と成らなければ医療費はそぎ落とされる可能性もあります。これからは少子高齢化、財政再建を踏まえて、いかにレベルを落とすことなく現行の医療を保つことへの模索が始まります。しかしながら理不尽な政策に対して、責任ある医療人として対応することは当然であり、大きな改善が必要な歯科と、既に一定の医療経営環境を維持している医科とでは立ち位置が異なります。先ずはこの点への内外の理解を求めることがスタートとなります。
選挙終わるのを待って各種医療政策への対応が加速的に進みます。幸いにして政治の世界では現在の歯科医療の現状は理解されつつあり、一つ一つの政策毎の対応スタンスが求められています。果たしてこの道しかなかった中で、歯科界はどう歩みを進めるべきなのでしょうか。歯科界の政策対応能力と政治力の真価が問われています。




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