コラムニスト・鞍立常行が日本の歯科界に直言
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ミラーを片手に歯科医師の本音
回想

本紙閉刊に伴いこのコラムも今回で最後となります。平成10年9月から19年間、筆が進まない時もありましたが、締め切りを遅らせることもなく、また大きなトラブルもなく終えることにある意味安堵しております。ただその中で一度だけで校正まで終えながら書き直したことがありました。それはあの「日歯連事件」と称された事件が勃発した時でした。
あの時は一人の開業医でしかない私が、社会事件になるほどの大事件に対して実名で書くことに躊躇しましたが、事件に対していろいろな観点から憤りを感じ、もし問題となれば歯科医師を辞める覚悟をもって書きました。この事件によって日本の歯科界に大きな変化があったことは多くの先生方が感じられたことです。今思えばその内容は別として、あの時書き綴っておいたことが、その後連載を続けられた源になっていたかもしれません。
然るに風化しつつあるあの事件の本質は何だったのか。その手法に対しては司法判断が下った結果が示されていますが、事件の根本には、現在も続く歯科医療に対する公的評価の低さを何とか打開しようと考え方がありました。この点を誰もが分かっているのに言葉に出ていません。但し結果的には中医協委員が1名減員、事件後の懲罰的な18年度改定となり、歯科界の思いとは反対の流れを作ってしまいました。特に改定では、それまでの改定時で、技術料を引き下げながら作った僅かな財源を「かかりつけ歯科医」初再診料に振り分けながらも、「かかりつけ歯科医」を一気に消し去られたことによって、保険点数全体が縮小したと共に、時代の流れである「かかりつけ歯科医」という名称、概念をも否定されることになってしまいました。そして事件によって植え付けられた歯科界の負のイメージは現在も引きずっています。
日本の歯科界は今、大きな分岐点に差し掛かかり、新しい息吹が入る機運も高まっています。但し、この負のイメージを引きずったままでは大きな壁が存在します。あの事件は終わったのでなく、まだ背負っており、それを回顧することで歯科界の課題を改めて見出すことが必要です。
残念ながら現在、日歯、日歯連盟共に入会者、特に若い先生の入会が減少しています。事件の影響、また、入会することへの利点を見出せず、医療環境向上寄与への期待が薄らいでいるからです。個人で個々の臨床現場での対応出来ても、政策を変えるには一つの塊にでなければパワーが発揮できないだけに、この問題は歯科界発展の最大の課題です。その為には、過去の問題となった出来事を背景も含めて改めて見直し、そして新しい目標を示す。それも抽象的でなく、具体的な分かりやすい政策を提示することで歯科界の展望が分かることで推進力の働きとなります。
最後に、本コラムを続けなければ会うことの出来なかった全国の先生方と交流できたことは、私の歯科医師人生としての財産となりました。そして、好き気ままに綴ることを甘受して頂き、連載を許して頂いた歯科時報新社・吉田泰行社長に感謝を述べ終わります。ありがとうございました。
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(ミラーを片手に開業医の本音again)

(デンタルタイムズ21での連載が終了したに伴い、不定期でこのブログでオリジナルコラムを掲載します。)

診療報酬+0.55、介護報酬+0.54%

政府の来年度予算案が大詰めとなり社会保障予算の大枠がほぼ固まってきました。
今回の社会保障費における予算を定める中で、最初に大きな変更が成されました。その一つが2020年を目標としたプライマリーバランス0の目標を繰り延べたこと。もう一つが従来高齢者主体となっていな社会保障を全世代型に移行することでした。そしてその変更の伴い、消費税増税分用途の変更となりました。これをベースにして、従来あった社会保障全体にか掛けられえていた1300億円削減が課せられ、消費税増税先送りとなった社会保障改革プログラムの中で大きなイベントとなるW改定が始まりました。
今回の改定で的となったのは「薬」であり、その財源となったのは薬価差額であることはご承知の通りです。
まずオブシーボなどの高額薬の減額の深堀がされ、また、薬価改定も部分的ながらも毎年行えることとなりました。それに加え、門前薬局などの調剤に大きなメスが入り、その財源をもって、1300億円削減分+本体アップそして介護保険アップに割り当てた結果が、診療報酬+0.55、介護報酬+0.54%という結果となりました。社会保障費5000億、国費ベースで750億円増となる試算です。
果たして0.55でどれだけ改善されるかは分かりませんが、とにかくプラス改定に持ちこたえたことは評価すべきですし、政府としてもW改定を両保険共にプラスに持ち込めたのは安堵していると思います。但しこの改定で、薬価差額分を全て診療報酬へ振り分けることは完全になくなり他の政策の財源となる前例が出来てしまいました。
次なる注目は、従来の医科・歯科の技術料比率が保たれるのか、また、歯科が介護も含めて新たな方向性へ迎えられる前向きな貼り付けになるか移り、知恵の勝負となりました。
# by kura0412 | 2017-12-17 12:52 | コラム(連載) | Comments(0)

厚労省「▲1.19」財務省「▲0.9」

診療報酬改定率、数字にずれ 厚労省「▲1.19」財務省「▲0.9」

2018年度予算編成の焦点の一つだった診療報酬・介護報酬の改定率が15日、決着した。医師の技術料にあたる診療報酬本体部分は0.55%増、介護報酬は0.54%増となった。ただ薬価の引き下げ分を含めた診療報酬全体の改定率については、財務省と厚生労働省の間で数字にズレが生じている。

診療報酬は医療サービスの公定価格で、2年に1度見直される。介護報酬は介護サービスの公定価格で、3年に1度見直しており、来年度は6年に1度の同時改定にあたる。診療報酬本体のプラス改定は6回連続。介護報酬は12年度の前々回改定以来、6年ぶりの増額となった。国費ベースでそれぞれ600億円弱、150億円必要になる。
問題となっているのは診療報酬全体の改定率だ。
診療報酬は本体部分と薬や医療機器の公定価格である薬価部分からなる。薬の値段は販売競争によって公定価格より下がることが多く、2年に1度、市場での流通価格に沿って薬価を引き下げることで価格差を解消している。
現在、財務省と厚労省とで薬価引き下げの割合が異なり、全体の改定率も違ってきている。財務省は薬価の引き下げ幅をマイナス1.45%とし、厚労省はマイナス1.74%とする。診療報酬の本体部分はプラス0.55%とすることで一致しているため、差し引きした診療報酬全体の改定率は財務省がマイナス0.9%、厚労省がマイナス1.19%となる。
厚労省は来年度から始まる薬価制度改革によって捻出できた財源を含めた計算としており、財務省よりもマイナス幅が大きくなっている。厚労省には医療費抑制の効果を大きくみせたい思惑があるとみられる。ただ2つの役所の数字が異なれば、医療現場での混乱を招きかねない。両省の見解を擦り合わせる必要がある。

(日経新聞)



何故薬価引き下げの割合が異なるのか?よく分かりませんが、厚労省と財務省との考えが違うようです。
# by kura0412 | 2017-12-16 09:54 | 医療政策全般 | Comments(0)

弁護士と歯科医師

弁護士が「真面目に働く人ほど食えない」仕事になった理由

収入が激減し、資金繰りに困るがあまりに顧客のカネに手を付ける――最近、年配の弁護士を中心に、カネがらみの悪事で懲戒処分を受ける例が目立っている。

食えない弁護士たちがお客のカネに手をつける
「昔なら、預かり金に手をつけたところで、仕事はバンバン入って来た。だから短い時間であれば、何とか埋め合わせもできた。それに銀行に行けばカネも簡単に借りられた。でも、今は違う。仕事はないし、カネを貸してくれるところもない」
弁護士を廃業、引退した70代男性は、こう語る。仕事がなく、食えない――。最難関資格試験を突破したエリート集団であるはずの弁護士たちに、かつてならあり得なかったような苦境が訪れているのだ。
そのせいか、カネがらみの悪事に手を染めて懲戒処分になる弁護士が目立つようになった。2017年3月に発表された日本弁護士連合会(日弁連)の「弁護士懲戒処理数集計」によると、16年の弁護士懲戒件数は集計を取り始めた1950年以来、最多の114件を数えた。
この懲戒処分のうち、もっとも重い「除名処分」を受けた2人の処分理由は「依頼者からの預かり金を返さない」というものである。次に重い「退会命令」を受けた1人は「弁護士会費の滞納」というものだった。いずれもカネにまつわる非行だ。
前出の70代元弁護士の廃業理由も、ひとえに「収入がままならなかった」ことに尽きる。現在は、親が遺してくれた貸しアパートの賃料収入と年金で暮らしているという。
彼によると、少なくとも1990年代半ばくらいまでの時期であれば、「よほどうるさい依頼者」がいない限り、預かり金を流用しても、それが発覚することはなかったという。
当時は今と違い、弁護士報酬の支払いは現金一括払いが当たり前だった。依頼者から預かり金の返金を求められても、「いついつまでに振り込んでおきます」と言っておけば、1ヵ月程度なら約束の期限を過ぎても文句を言われることもなかったという。弁護士という職業への信頼からである。
「もし、今の時代なら、間違いなく懲戒処分モノ、除名だったでしょうね。それが避けられただけでも幸せかもしれません」(70代の元弁護士)
また当時は独立後も、かつてのボス弁に「なんかお手伝いできることありますか?」と聞けば業務を分けてもらえた。預かり金を一時流用しても、返せなくなるような事態に陥ることがなかったのだ。
しかし、今では仕事が不足していることに加えて、社会から弁護士に寄せられていた信頼も下降気味となり、こうしたドンブリ勘定は“アウト”となった。

弁護士は「清貧」であるべきなのか?
若い弁護士の苦境ばかりがクローズアップされるが、懲戒に関していえば、実は年配弁護士が多い。懲戒処分時の年齢を見ると、70歳以上がもっとも多く、以下、60歳~69歳、50歳~59歳、40歳~49歳と続いている。
業界環境が激変し、収入が大きく減少しても、生活水準はそうそう下げられるものではない。そうして資金繰りに困って廃業を選んだり、投資に手を出して失敗し、余計に資金繰りを悪化させてお客のカネに手をつけた、というようなケースも弁護士業界では、ちょくちょく耳にする話だという。
「法律家としての最後の矜持から、廃業を選びました。もし、そのまま弁護士を続けていたら、預かり金の横領発覚で、私も処分を受けていたでしょう。やはり、バッジには傷をつけたくなかった」(同前)

こうしたオールドスタイルの年長弁護士たちと対照的なのが、アディーレやMIRAIOのような、過払いバブルで大儲けをした新興弁護士事務所だ。
14年、兵庫県弁護士会所属の30代元弁護士が、顧客からの預かり金4000万円を着服したことが発覚し、懲戒処分を受けた。着服した元弁護士と法科大学院で同窓だったという若手弁護士は言う。
「カネもないのにイソ弁と美人のパラリーガルを何人も雇い、広告も派手に打っていた。しかし弁護士経験のない新人イソ弁では仕事は廻らない。ただ人件費と広告費だけが嵩む。結局、収入が支出を上回ることはなかったと聞いています」
もしかすると、先進的なイメージをアピールし、広告をバンバン打って多重債務者を集めたアディーレやMIRAIOのような“成功モデル”を真似しようとしたのかもしれない。
「弁護士は儲けていい仕事ではない!」。そう断言する弁護士もいるほど、オールドスタイルの弁護士たちは、金儲けよりも「正義」を強調する。一方、新興弁護士事務所の多くは、債務者の相談に時間をかけて乗るようなことをせず、ただ機械的に過払い業務をこなして儲けた。善悪を別にすれば、極めて効率の良い仕事ぶりである。
前出の、元弁護士の70代男性も、オールドスタイルの典型例だ。彼はこう話す。
「弁護士の仕事は機械的にできるものではありません。離婚調停ひとつとっても、そこには依頼者の思いがあり、また相手方の思いもある。それを最大限汲み取るとなると、時間が掛かる。しかし、2回、3回程度の調停で終わっても、10回調停をしても、報酬は同じですから」
また弁護士としてやりたいこともある。冤罪事件や医療過誤訴訟といった、個人ではとても弁護士費用が賄えない事件があれば、法律家の矜持にかけて、手弁当ででも駆けつけたい。ただ、こうした仕事をやればやるほど、収入からは遠のいていく。

食えない弁護士増加で弁護士自治に綻び
「書面の書き方とか法廷戦術とか、弁護士業務に関することはイソ弁時代に教えてもらえます。でも、個人事業主としての経営手腕とか資金繰りとか、そういうことは誰も教えてくれません」(同前)
法律家として腕を磨くことが最優先、金儲けは二の次――。一見、美しい矜持ではあるが、弁護士の数が少なく、それなりに食えていた時代だからこそ通用した話である。下の図を見ていただきたい。10年前と比べて弁護士数は約1.6倍。一方、弁護士の主な「食い扶持」である民事事件件数を見てみると、過払い返還バブル中の07~11年あたりは大きく増えたものの、現在はすでにバブルが弾けており、10年前と同水準にまで減少している。

いよいよ食えない弁護士が増えたからか、弁護士自治にも綻びの兆しが見えている。関西の「単位会」と呼ばれる都道府県弁護士会で副会長経験のある弁護士は、「懲戒処分を軽く見る弁護士が増えてきた印象がある」と指摘する。
懲戒処分には、実質的に弁護士の身分を失う「除名」や「退会命令」といった重いものから、「業務停止」や「戒告」といった、軽めのものまである。そして、弁護士の身分を失わない業務停止、戒告といった処分は、「ペナルティとして機能していない」(懲戒処分を受けた経験のある50代弁護士)ところがあるのだという。
たとえば、先のアディーレ事件で下された業務停止処分は、その期間中には弁護士業務が行えず、処分が明けてからも、弁護士会や地方自治体主催の相談会に3年間は呼んでもらえない。さらに、所属弁護士会のある裁判所、検察庁にも知らされる。戒告も同様で、弁護士会主催の相談会に3年間は呼んでもらえない。また、弁護士会の役員選挙への出馬も「遠慮しなければならない」(前出の弁護士)。
しかし、「弁護士会で行っている委員会活動とか、役員選挙とか、そういうのに興味なければ別に困ることはありません。無料相談会に呼ばれなくても、自分で仕事を取ってくる弁護士なら、これによる不都合はない。収入のある弁護士なら痛くもかゆくもありませんよ」(同)

弁護士会も不要!?不満をためる弁護士たち
さらにラディカルな弁護士になると、「性犯罪や横領はもちろんNGですが、顧客のために敢えてルールを冒した、というような懲戒なら、むしろ“勲章”ですよ」と話す。この弁護士は懲戒処分歴が2回あるが、処分理由をきちんと顧客に伝えたことで、逆に顧客が増えたのだという。
過去の事例を見てみれば、たとえば、訴訟時に相手方に暴言を吐いたなど、「依頼人のために無理をした」がための懲戒処分例も、確かに見受けられる。
今後も、自力で顧客を開拓できる、言わば「経営センス」のある弁護士を中心に、既存のルールにとらわれない動きがますます増えていくだろう。そして、前出の50代弁護士は、「もはや、弁護士会など意味をなさない」とし、次のように語った。
「もう弁護士会などなくして、弁護士は国に直接登録制にしてしまえばいい。弁護士会は強制加入ではなく任意団体とすれば、処分などはなくなります。確かに横領はよくないですよ。でも、その横領をした弁護士も含めて年配の弁護士ほど、実は、依頼者と向き合ってきたのが事実です。重すぎる弁護士の権威を崩したほうが、実は、市民に寄り添った司法が実現できるのではないでしょうか」
金儲けを軽視し、ひたすら依頼人のためを貫くという「弁護士ムラの掟」に従えば、確実に食えなくなる――そんな不満の矛先が、弁護士会や弁護士自治に向いているのだ。
そもそも弁護士自治とは、戦前の暗い時代、国にとって都合の悪いことを言う弁護士に対して、国が監督権を振りかざして縛ったという、苦い経験の反省から生まれたものだ。それを否定する弁護士が多数登場すれば、現行の司法のあり方は崩壊してしまうだろう。
そしてもし、司法が悪しき方向に変わっていけば、戦前のように、私たち市民の権利が時として守られないという恐ろしい事態にもなりかねない。
食えない弁護士の急増は、日本の司法を揺るがすほどの大問題に発展する可能性を秘めているのだ。

(DAIAMOND ONLINE)



需要と供給のバランスが極端に崩れるとこうなるのですね。どこかの世界も同じです。
# by kura0412 | 2017-12-14 12:22 | 社会 | Comments(0)

最期までの健康を実現するには、歯磨きは10分以上かける

高齢になったら夫婦で海外旅行には行くな

「最期まで健康」を実現する術を満載
来るべき超高齢化社会には、多くの課題が待ち受けている。それらはどれも複雑な要素を含んでおり、ひとつの学問でそれらに対処し、解決するのは難しい。そこで求められるのが、医学、看護学、経済学、倫理学など、さまざまな分野を横断し、知を結集させた新しい学問体系だ。それを構築するべく、2009年、東京大学に設置されたのが、高齢社会総合研究機構である。
「東大中の学部から約40人の先生が集まって、研究を始めました。創設時から手がけているのが、東大のキャンパスがある千葉県柏市の住宅団地をモデルにした、高齢社会対応の街づくりです。さらに学生や市民の学習のため、高齢社会に関する基礎知識をまとめた『東大がつくった高齢社会の教科書』をつくりました」(機構長・大方潤一郎氏)

高齢化が進むにつれて、注目されるようになった概念に「健康寿命」がある。
ただ長生きするのではなく、最期まで健康で楽しく人生を生き抜こう、という発想である。これを定年後の世代に実現してもらうため、具体的な生活ノウハウを盛り込んだ指南書として『東大が考える100歳までの人生設計』も出版した。
「健康寿命を延ばすには、体幹の腸腰筋を鍛えることがポイントです。ここが衰えると歩く姿勢が悪くなって、腰痛や膝痛が生じたり、転倒骨折しやすくなり、運動障害から要介護・寝た切りとなるわけです。正しい『食う・寝る・遊ぶ』、つまり適切な食事と運動と休養によって、腸腰筋を維持し、血管の老化を防げば、運動障害・脳卒中・認知症の『要介護3大リスク』を避けることができます」(同)
筋肉を維持するには、「食う」ことでタンパク質を十分に摂ることが不可欠だ。しかし質の悪い肉は脂肪過多になりやすいため、大方氏は、牧草を食べて育った牛肉か羊肉、魚の摂取を勧める。
そして健康を維持するためには十分な休養が必要で、そのためには安眠すること。昼寝は避け、量を控えた夕食を早めに摂り、寝床で考えごとをしないように心がける。
運動も筋肉の維持に効果的だ。電車通勤をしている間は、自然と体を動かすので筋力はそれほど衰えない。注意すべきは、退職後だという。
「65歳ぐらいになると、毎年5~10%ずつ筋力が落ちていく。膝や腰が傷みやすくなっても、すぐ薬に頼ってはいけません。普段からの運動で、コンディションを整えておきましょう。といっても毎日1万歩歩くなど無理な目標を立てるのではなく、仲間と楽しみながら長く続けることが大切。頭と心の運動も重要で、それを私は『遊ぶ』と表現しています」(同)
健康寿命を延ばすための方法は、これだけに留まらない。研究機構が推奨する、10のトピックを紹介しよう。

最期まで健康に生きるための“東大流”メソッド
▼夫婦で海外旅行には行かない
高齢になってからは、夫婦での海外旅行は避けるべき。妻は旅先でも夫の身の回りの世話をし、食事も口に合わないうえ、ホテル代、飲食代が高くつきストレスになる。代わりに、造り酒屋探訪や蕎麦屋めぐりなど自分なりのテーマを持って全国を旅して回るのがよい。
▼マッサージに頼るな
四十肩、五十腰をはじめ加齢による肩、腰、膝の痛みは薬やマッサージでは治らない。肥満を改善し、筋肉を増やすための食事と、筋力のバランスを回復するための運動でケアする。疲労をためないよう休養もとる。運動は、ジムや施設で専門家の指導を受けて行う。
▼姿見で全身を眺めよう
下着姿になって鏡に全身を映し、姿勢と腹の出具合をチェック。姿勢が左右に傾いていたり、猫背になったりしていないか見る。美しく健康的な姿勢を保つには、腰から太もものあたりを支える大腰筋と腸骨筋を鍛えることが重要。腰痛や肩こり、肥満が改善される。
▼まめにはがきを送る
友人や知人とのコミュニケーションには、メールよりも人間味のある、手紙や絵はがきを送るべき。特に用事がなくても、ふとした想いを伝えること。美術展に行ったときなどに気に入った絵はがきを買い、自宅に常備する。1セットだけだと送るのが惜しくなるので、複数のセットを購入したい。
▼蕎麦を食べるゆでるときは大鍋で
アミノ酸バランスがよく、ビタミン、ミネラル、食物繊維も豊富な蕎麦は完全食品。もりそばを1日に5枚食べれば、必要なタンパク質を摂ることができる。ゆでるときは、麺がこすれて痩せないようにゆるゆると沸騰させ、ゆであがりは氷水で10度程度に冷やす。大きい鍋でゆでるとおいしくなる。
▼夫婦の寝室は別々に
リビングなどの家族と一緒に過ごす場と個人の場を別に確保する。定年後は家にいる時間が長くなるため、四六時中夫婦で一緒にいるとストレスがたまる。また、連れ合いのいびきや夜中のトイレにより安眠が妨げられるのを防ぐため、夫婦の寝室は別室にする。
▼ペットを飼って癒やされる
ペットとの暮らしは、血圧やコレステロール値を下げる。さらに散歩をすることで足腰が鍛えられることも。だが、ペットの医療費は10万円単位の出費となる可能性もあるのでペット保険に加入する。自分が先に逝く場合に備え、「ペット信託(R)」を検討するのもよい。
▼乗るべきは小さな高級車
加齢とともに面倒になる車の運転。視野が狭まり、動体視力も衰え、動作に移すまでの時間がかかるようになる。お勧めは、質のいい、小さな高級車。小さくて軽い分だけ燃費もよく、税金も安い。遠出の際にはレンタカーやカーシェアリングなどを利用する手もある。
歯磨きは10分以上かける
歯と歯茎の不調は命に関わる。特に歯周病を予防するため、ブラッシングは歯周ポケットのゴミをかき出すことがコツ。歯ブラシは毛が細くて柔らかく、ブラシの部分が小さいものを選ぼう。歯間ブラシ、マウスウオッシュを併用し、朝と寝る前に10分以上かけて手入れをする。
▼モテるために、聞き役に回る
生きている喜びを感じるためにトキメクことも大切。妻と月1回はデートをして、独り身の場合は異性との出会いを探す。モテるためには、相手の話をよく聴く。話す時間は、相手が8割、こちらは2割が目安。髪や歯、爪の手入れをして清潔感を保つこともポイント。

(PRESIDENT ONLINE)



こんな観点から展望を考えて一大プロジェクトとして取り組めば、歯科にも流れが生まれるはずなのですが・・・
# by kura0412 | 2017-12-11 09:12 | 歯科医療政策 | Comments(0)

口のケアできる人材増やす研修制度・厚労省

口のケアできる人材増やす 厚労省が研修制度

お年寄りらの口腔(こうくう)ケアをするスタッフへの新たな研修制度を厚生労働省は創設する。
歯科医師や歯科衛生士がいない現場でも専門的なケアができるよう、病院や介護施設の看護師や介護スタッフに学んでもらう。最期まで口から食べることの支援や誤嚥(ごえん)性肺炎を減らすことにつなげる狙いがある。

「高齢者こそ肉食を」 貧血防ぐ食事の注意点は
研修は、歯科医師や歯科衛生士が講師を務める。患者らが自分でうまく出せないたんを専用のジェルを使って除去する、食事や会話が続けられるよう器具を使い口の周囲の筋肉を鍛える、といったケアの方法を教える。病気ごとにケアをする際の注意点を伝えることも想定する。
厚労省は来年度、この研修に約1億円を充て、実施する自治体に経費の半額を補助する方針。厚労省によると、2014年時点で歯科の診療科がある病院は全国で約2割。介護施設などを訪問する歯科医師や歯科衛生士のニーズは高まっているが、その数は追い付いていない。新たな研修制度によって適切なケアができる施設を増やしていく。
口の中には多数の常在菌がいて、唾液(だえき)にまじって気管内に入ると、誤嚥性肺炎の原因になる。要介護者への口腔ケアは、肺炎の発症を抑えることがわかっている。また、口腔ケアが入院期間を短縮させるという報告もある。歯科医師らによる専門的なケアを受けた患者と一般的なケアを受けた患者を比べると、専門的なケアを受けた患者は10~20%程度、入院日数が短かった。

(朝日新聞)



この制度が導入されること自体は非常に有用です。しかしながら、その次の展開に描く構想がどんなものかによっては、逆に歯科ははいよされる恐れがあります。その考えを知りたいです。
# by kura0412 | 2017-12-09 09:02 | 歯科医療政策 | Comments(0)

『何かを削る』ではなく、公的な保障として『何を守るのか』と発想を転換すべきだ

皆保険守るための取捨 将来にツケ回さぬ
砂上の安心網 2030年への責任

病気やけがをしても実際の治療費の1~3割のお金を支払えば誰でも治療を受けられる。取材班も「当たり前」と思っていた国民皆保険制度は瀕死(ひんし)の状態に陥っている。
「3万円の高級スキンケアより効果あり!?」「最強の保湿剤が格安で手に入る」という情報がインターネットなどで流布している。「ヒルドイド」というアトピー性皮膚炎などの薬だが、ネットでは「医師に処方してもらえば300円程度で入手可能」と勧める。
最近の処方量を分析した健康保険組合連合会は「化粧品代わりに処方してもらうことが流行している可能性が高い」とみている。
湿布も大量に医療機関で処方されている。取材班が調べたところ、2014年度に53億枚以上が処方され、金額は約1300億円。原則1割負担で入手できる75歳以上への処方が半数を占めていた。
格安なのは健康保険から9~7割が支払われているから。「少し多めに処方してほしい」。薬局で買うより圧倒的に安いため、軽い気持ちでお願いした覚えはないだろうか。

そんな「当たり前」はもう通じない。
15年度に健康保険の対象となった医療費は年約42兆円。このうち患者の負担は1割強で済んでいるが、残りは主に働き手が負担する保険料と国や地方の税金で賄っている。年数千億~1兆円近く増え続けており、働き手の負担増や国などの税収増には限りがある。
1年間連載を続けた取材班は「国民皆保険は守るべきだ」という思いをさらに強くしている。「自分や家族が重い病気になる」と考えている人は少ない。予想外の事態を前に皆保険で救われた人を取材し、さらに記者本人や家族も安心して治療を受けられた経験があるからだ。
どうすればいいのか。厚生労働省は薬剤費の毎年改定で最大年2900億円の削減効果があると試算。それでも医療費の急増に対して薬剤費の価格を下げるだけでは焼け石に水だ。
診療報酬の配分を決める厚労省の審議会で公益委員を務めた慶応義塾大学の印南一路教授は「『何かを削る』ではなく、公的な保障として『何を守るのか』と発想を転換すべきだ」と説く。そして守るものとして生命と自由を挙げる。
印南教授らは現在の医療費から試算し、生命を守るため致命的な病気を治す「救命医療」は24.2兆円、自由を守るため重症化を防ぐなど「自立医療」は11.8兆円が必要とはじく。現状との差額の数兆円分については「湿布などを含め保険対象から外すことを議論すべきだ」とする。
これまでの「当たり前」はすでに将来世代への借金で支えられている。団塊の世代が80歳以上となる2030年でも皆保険を守るためには痛みを伴う選択肢しかない。将来にツケを回さないように国民皆保険の線引きを決めるのは今だ。

(日経新聞)
# by kura0412 | 2017-12-05 12:00 | 医療政策全般 | Comments(0)

ドラッグストアが医療保険大手を買収

米ドラッグ店CVS、医療保険大手を7.7兆円で買収

米ドラッグストアチェーン大手のCVSヘルスは3日、米医療保険大手のエトナを690億ドル(約7兆7800億円)で買収することで合意したと発表した。薬局と医療保険の一体化で、製薬会社への価格交渉力を高める狙いがある。

ネット通販最大手アマゾン・ドット・コムが処方薬の販売に乗り出すとの観測も、大型買収を後押ししたとみられる。
統合完了は2018年後半を予定する。17年に明らかになった企業買収で最大規模とみられる。
CVSは米国内に約9700店舗を持ち、ウォルグリーン・ブーツ・アライアンスと並ぶ2大ドラッグストアとして知られる。店舗では食品や生活必需品とともに、処方薬の調剤も受け付けている。アマゾンの参入が噂されるなか、足場を固める必要があった。

一方のエトナは規模を拡大するため、15年7月に同業のヒューマナの買収計画を発表していた。しかし、市場の寡占化が進み、消費者の利益につながらないとして独占禁止当局から承認を得られず、17年に入って計画の破棄で合意していた。
エトナなど米医療保険会社は10年に成立した医療保険制度改革(オバマケア)によって健康状態の悪い加入者が増え、利益率が低下。保険会社どうしの合併によるコスト削減を模索していたが、エトナは薬局との「垂直統合」に戦略を切り替えた。トランプ米大統領はオバマケアの大幅見直しを模索している。
CVSによるエトナの買収交渉は今年10月に米メディアの報道で明らかになった。3日発表した1株当たりの買収額は報道前から約3割高い水準の207ドルで合意した。

(日経新聞)



アメリカですね。ドラッグストアと医療保険のコラボではなく、医療介護での違う分野でのコラボは日本でもあるかもしれません。
# by kura0412 | 2017-12-04 12:30 | 経済 | Comments(0)

朝日新聞の情報ですが・・・

診療・入院料引き上げへ 報酬改定、薬価下げ財源

来年度の診療報酬改定について、政府は診察料や入院料などの公定価格となる「本体」部分を引き上げる方針を固めた。薬代の「薬価」の引き下げで、高齢化に伴う社会保障費の自然増の抑制目標達成にめどが立ち、財源が確保できる見通しとなったためだ。
診療報酬は2年に1度見直される。引き上げれば医療機関の収入が増え、財源の公費や保険料、原則3~1割の患者の窓口負担も増える。政府はすでに、本体と薬価から成る診療報酬全体はマイナスとする方針を決めており、医師らの人件費などに回る本体の扱いが焦点となっていた。

政府は来年度予算で、社会保障費の自然増を5千億円ほどに抑える目標を掲げる。達成には1300億円ほど削る必要があり、薬価の引き下げでどれだけ財源を確保できるか精査してきた。薬は仕入れ値が徐々に下がるため、薬価は改定のたびに下がる。直近の調査で実勢価格が公定価格より10%前後低く、1千数百億円捻出できるとわかり、達成が確実となった。
本体の引き上げは6回連続で、具体的な改定率は年末までの予算編成作業で決める。1%上げるには約1200億円の国費が必要で、患者の窓口負担も約600億円増える。前回2016年度改定の0・49%が一つの基準となりそうだ。
本体をめぐっては財務省や医療費を払う側の保険者団体などが引き下げを要求。一方、医療団体は厚生労働省の昨年度の調査で病院の利益率がマイナス4・2%の赤字だったことや、安倍政権が財界に3%の賃上げを求めていることから引き上げを求めている。政府は本体の引き上げで、安倍政権を支持する日本医師会に配慮する思惑もあるとみられる。

(朝日新聞)



昨今、フェイクニュースで話題が多い朝日新聞の情報ですからどうなのでしょうか。
# by kura0412 | 2017-12-04 11:05 | 医療政策全般 | Comments(0)

食事指導や受診促進で医療費抑制

2018年度 同時報酬改定 糖尿病性腎症 重症化防ぎ医療費抑制 食事指導や受診促進で

高齢化を背景に増え続ける医療費。1年間に全国の病院へ支払われた医療費の総額「国民医療費」は、30年間で倍増し、2015年度には42兆円に達した。伸びを抑制するため多くの自治体が取り組むのが、糖尿病の進行に伴って生じ、人工透析の要因となる「糖尿病性腎症」の重症化予防だ。国は地域によって大きく異なる医療費のデータを示し、取り組みを促す。

「ラーメンを食べるなら野菜を入れたら栄養バランスがよくなりますので、食べても構いませんよ。ただスープは飲まないでくださいね」。10月中旬、糖尿病患者を対象とした東京都荒川区の栄養相談。主治医の紹介で訪れた70代女性に、管理栄養士が助言した。女性は「ラーメンは大好きなんだけれど、カロリーが高いと思って我慢していました」と笑みを浮かべた。
糖尿病は年齢が上がるほど患者が増える傾向にあり、高齢化の進展とともに増加の一途をたどる。厚生労働省の調査によると、16年時点で過去最多の約1000万人。調査を始めた20年前と比べ、約310万人増えた。透析を受ける人も増え、日本透析医学会によると15年末時点で約32万人に達している。最も多いのが糖尿病性腎症で、約4割を占める。
自治体が糖尿病性腎症の重症化予防に取り組むのは、適切な食習慣を続ければ予防できることに加え、透析を始めると医療費が1人年間500万円と高額になるためだ。
荒川区は全国の中でも、早くから重症化予防に取り組んできた。栄養相談の他に、区の国民健康保険では、受診記録に当たる診療報酬明細書(レセプト)や特定健診のデータから病名や投薬状況を分析して透析が必要になる恐れの高い人を見つけ、主治医と連携しながら個別に半年間の保健指導を実施している。

厚労省も、こうした取り組みを広げるため16年に「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」を策定し、各地でプログラムを作って対策を始めるよう促した。
長野県はいち早くプログラムを作った。同県では糖尿病性腎症が悪化して透析を始める人は年間約240人。特定健診とレセプトのデータから、糖尿病性腎症の進行度の目安となる「ヘモグロビンA1c」の血中濃度が高いのに未受診だったり治療をやめたりした人に、市町村職員が電話や自宅訪問をして健康診断の受診を勧めている。医療費削減効果は透析を始める人をゼロにできれば最大11億8000万円になるという。
同県松本市は、薬剤師にも協力してもらうユニークな事業を15年から始めた。医師と患者との相談の上で、「減塩しょうゆを使う」「食後にお菓子を食べない」などの実現できそうな目標を立て、かかりつけの薬剤師が月1回面談して目標達成をサポート。2年間で計29人が参加し、現時点で参加前より腎症が重症化した人はいないという。
同市の国民健康保険は、被保険者の高齢化に伴う歳入不足のため、16年度に保険税率を引き上げている。担当者は「医療費の抑制、適正化のためには、できることは何でもやっていかなければいけない状況だ」と危機感をあらわにする。

「地域差」半減目指す 達成できれば2兆円超削減
都道府県ごとの医療費に地域差があることは以前から言われており、医療費の高い地域は、人口当たりの医師・病床数が多い▽人口当たりの糖尿病や肝臓病患者が多い--などが共通している。
政府の経済財政諮問会議(議長・安倍晋三首相)は2015年、医療費の地域差を半減するよう提言した。医療費削減効果は、1人当たり医療費が最少の千葉県(当時)に対する各都道府県の差額を半分にすれば、2兆1600億円になると試算した。
医療費削減のため国は人工透析や磁気共鳴画像化装置(MRI)の撮影件数などデータの「見える化」を進め、どこで差が生じるかもわかるようになってきている。
厚生労働省によるとさらに、同じ月に複数の医療機関から同種の薬を処方される人や、多種類の薬をもらっている人の割合にも都道府県差があることが判明している。

厚労省は、自治体と医療機関が連携して取り組みやすい、糖尿病性腎症の重症化予防▽薬の重複投与防止▽後発医薬品の使用率向上--などにより地域差の縮減を目指しており、都道府県に主体的な役割を求めている。

(毎日新聞)



この視点で取り組めば歯科からの要望は認めてもらえるはずなのですが。
# by kura0412 | 2017-11-30 11:15 | 医療政策全般 | Comments(0)

ピンピンコロリの条件に

「ピンピンコロリ」を実現する5つの習慣

長寿国・日本の現実は「寝たきり大国」だ。ほかの国に比べて「ピンピンコロリ」は少なく、「ネンネンコロリ」が際立って多い。なぜなのか。そして、「ピンピンコロリ」を実現するための5つの習慣とは――。
日本は世界でも指折りの長寿国として知られています。しかし、その実態は、最期まで元気に活動して天寿をまっとうするピンピンコロリ(PPK)は少なく、男性は平均9年、女性は同12年も介護された末に死んでいくという、ネンネンコロリ(NNK)が他国に比べて際立って多い「不健康長寿国」なのです。

病院は決して安全な場所ではない
なぜでしょうか。最大の理由は、病院などの病床数の多さにあります。日本では人口当たりの病床数がアメリカの4倍以上あり、患者の入院期間も3倍近く長いのです。
病床数が多ければ、いざというときすぐに入院できるので安心だと日本人は考えがちですが、後期高齢者の場合、病院のベッドで点滴の針を刺したままトイレにも行かず過ごしたら、間違いなく寝たきりになるでしょう。ベッドがたくさんあってすぐに入院できる一見理想的な環境が、逆に寝たきりの高齢者を増やしている。これが日本の現実です。
また、これも多くの人は誤解していると思いますが、病院は決して安全な場所ではありません。病院に近づけば医療事故や薬害などの危険にさらされます。
たとえば肝臓がん。酒の飲みすぎが原因だと思われがちですが、男性の肝臓がんによる死亡率を見ると、新潟、岩手、秋田など酒どころといわれる県では低く、比率の高い福岡や大阪の3分の1程度でしかありません。実は、肝臓がんは飲酒ではなく、医療事故によるC型肝炎ウイルスの感染が最大の発症要因なのです。
医療事故がどれくらい起こっているか知ったらびっくりすると思います。EUの公式資料によれば、病院の医療事故で死亡した人数は年間約15万人。そのため、EU域内に住む人の約53%が、病院は危険なところだと認識しています。
わが国の実態は公表されていませんが、数十万人規模での医療事故や薬害が起こっていると思われます。

歯科医にはこまめにかかったほうがいい
では、どうすればNNKを避け、PPKを実現できるのでしょうか。それはなんといっても医師に頼りすぎず、自分の健康は自分で保つのだという気概が持てるような支援環境を公的に整備することです。そのうえで各種の情報を調べ、納得のいく治療を受けるようにしましょう。
一方で、歯医者さんにはこまめにかかったほうがいいようです。私たちの調査では、「かかりつけの歯科医師がいる」と答えた人が長生きでした。どんなメカニズムが働いているのか明確なところはわかりませんが、私は次のような仮説を立てて追跡調査をしています。
まず、歯科医の支援を受けることで望ましい口腔ケアの知識が得られ、高齢になっても歯と口の健康を保つことができる。食は生きることの基本ですから、歯や口が健康であることには大きな意味があります。また、定期的なケアを受けるため、歯医者さんへ「お出かけ」していることも健康長寿には望ましいのです。

「ピンピンコロリ」を実現する5つの習慣
生活習慣という切り口から見ると、次の5つの習慣を身に付けることがPPKには大事だということがわかってきました。

1、運動。毎日やらなくても週に1回運動していれば、生存率がかなり高くなることが証明されています。
2、質のいい睡眠。
3、朝食。食べないと脳や身体機能が活性化しません。その際、納豆、ヨーグルトなどの発酵食品を食べ腸内細菌を増やして体温を高めると免疫力が高まり、がんになりにくくなります。
4、禁煙。発がん物質を含むたばこは百害あって一利なし、確実に寿命を縮めます。
5、適度な飲酒。私たち研究チームが高齢者1.3万人を対象に3年間追跡調査したところ、男性では毎日飲酒する群、女性では週に1、2回飲酒する群の死亡率が最も低く、逆に死亡率が高かったのは男女とも「ほとんど飲まない」と回答した人たちでした。

「地域活動にも積極的」がPPKの必須条件
日本では多くの人が誤解しているのがコレステロール値の評価です。高コレステロール群と低コレステロール群では、明らかに前者のほうが長生きです。コレステロールはビタミンDや細胞膜、がん免疫細胞の材料であり、体の中で重要な役割を担っています。その一方、コレステロールを下げる薬の服用により死亡率が高まることが証明されています。
環境や住居も健康長寿に大きな影響を与えます。都市部よりも長野県のような地方で平均寿命が長いのは、水や空気がきれいだというのも理由のひとつ。夏になるとホタルが乱舞するなど、多様な生物が生きられるところでは、人間も長生き。考えてみたら当たり前のことなのです。
日本では毎年約1万7000人がヒートショックで亡くなっていますが、風呂場が寒すぎるなど家の中の温度較差が原因です。これは住宅の断熱・気密性能を向上させる無垢材の活用で改善します。また、クロス張りの壁を珪藻土や土壁に変えればホルムアルデヒドなどの害がなくなり、湿度調整もうまくいくため睡眠の質が高まります。こうした住環境の良質化もPPKのためにはぜひ取り組みたいポイントです。
そして、忘れてはならないのが心の健康。年をとっても生きがいを持ち、地域や趣味の活動にも積極的に参加しているというのはPPKの人の特徴であり、必須条件だともいえます。65歳を過ぎても生きがいを持って働くというのも、要介護にならないための賢明な選択だといっていいでしょう。

これがピンピンコロリの条件だ!
・かかりつけの歯科医師を持つ
・口腔をケアし良好な状態を保つ
・やや太めの体形である
・総コレステロール値が高い
・お出かけが好き
・断熱に優れ土壁を使った健康住宅に住む

首都大学東京名誉教授 放送大学客員教授 星 旦二
1950年、福島県生まれ。福島県立医科大学卒業。医学博士(東京大学)。東京都衛生局、厚生省、英ロンドン大学留学などを経て現職。著書に『ピンピンコロリの法則』『新しい保健医療福祉制度論』など。

(PRESIDENT ONLINE)
# by kura0412 | 2017-11-24 10:53 | 医療全般 | Comments(0)

歯科の技術料は90%

門前薬局の報酬下げ、かかりつけ機能を重視 調剤報酬を抜本改革へ 

厚生労働省と財務省は2018年度予算編成で、薬剤師の調剤行為に支払う調剤報酬を見直す。近接する特定の病院への依存度が高い「門前薬局」の報酬を下げ、地域のかかりつけの薬局への報酬を手厚くする。利益重視になりがちな門前薬局に薬の重複投与の防止などへの取り組みを促し、医療費の抑制につなげる狙いだ。

16年度末時点で全国5万8678の薬局のうち過半が、特定の病院からの処方箋に頼る門前薬局。病院内の薬局に比べ手厚い報酬を得られ、全国で急増している。ただ地域に根ざし、様々な病院に通院する患者の飲み合わせを管理する「かかりつけ」の機能を果たしていないとの批判がある。
両省は16年度、特定病院に処方箋が集まる大規模な門前薬局の報酬を下げたが、減額になった薬局は全体の10%。今回は小規模な門前薬局や、病院の敷地内の「門内薬局」の報酬も下げる。かかりつけ機能を果たす薬局の報酬は厚くし、メリハリをつける方針だ。
また後発薬の普及へ報酬上の加算も見直す。後発薬の調剤割合が「65~75%以上」の場合に報酬を上乗せするが、両省は対象を「75~85%以上」に引き上げる方向だ。
処方薬の金額が同じでも、門前薬局など病院外で処方される際の技術料は、病院内の処方に比べ3倍ほど高い。患者負担は大きくなる。
高齢者の薬の飲み残しは年間500億円分とされ、無駄は多い。薬剤費や薬剤師の技術料にあたる調剤医療費はこの10年で6割増えた。調剤報酬を見直せば、数百億円規模の医療費抑制につながる可能性がある。

(日経新聞)


http://www5.cao.go.jp/keizaishimon/kaigi/special/reform/wg1/291108/shiryou1-5.pdf#search=%27%E8%AA%BF%E5%89%A4%E5%A0%B1%E9%85%AC%E3%81%AB%E5%AF%BE%E3%81%99%E3%82%8B%E6%94%B9%E5%AE%9A%E7%8E%87%E3%81%AE%E8%A8%AD%E5%AE%9A%27
(「調剤報酬に対する改定率の設定」で検索してください。)


今回の改定で調剤にはメスが入りそうですが、ネットでいろいろ検索していると上記の資料が面白いことが分かりました。
財務省からの提出資料の中に「調剤報酬に対する改定率の設定」という項目に、診療報酬の構造として、医科・歯科・調剤の技術料の割合が示されており、それが80、90、20%と示されていました。
歯科の技術料90%です。これでは歯科だけが一向に改善されないわけです。
# by kura0412 | 2017-11-17 15:02 | 歯科医療政策 | Comments(0)

フレネミー

フレネミーを知ってますか(一目均衡)

ソニーの吉田憲一郎副社長によると、米ビジネス界の今の流行語は「フレネミー」だという。似たような趣旨で「コペティション」という言葉もよく使われるそうだ。この2つの単語がどんな意味か、察しがつくだろうか。
フレネミー(frenemy)とは友達(friend)と敵(enemy)を合成した言葉で、ビジネスの文脈では、競争相手でありながら同時にパートナーでもある関係性を指す。コペティション(coopetition)も同様に競争(competition)と協力(cooperation)を結びつけた言葉で、やはり競争しつつも協力もするという多面的な関係を意味する。

ソニーにとってのフレネミーは誰か。吉田副社長によると、例えばネット動画配信の米ネットフリックスがそれに当たる。ソニー傘下にドラマ製作のソニー・ピクチャーズ・テレビジョンという会社があり、そこの最大顧客の一つが自社ブランドコンテンツの作製に膨大な予算を注ぎ込むネットフリックスだ。同社の配信で世界的にヒットした連続ドラマの『ハウスオブカード』や『ザ・クラウン』を実際につくったのは、実はソニーだ。
一方で両社は競合関係にもある。ソニーはゲーム機の「プレイステーション4」経由で、お茶の間のテレビに映画やアニメを届ける有料サービスを展開しているが、これはネットフリックスの牙城の動画配信市場への挑戦に他ならない。
目を凝らせば、フレネミー関係はビジネス界のいたるところで観察できる。世界最大級のフレネミーは米アップルと韓国サムスン電子だろう。両社はスマートフォン市場で激しくぶつかる一方で、薄型パネルやメモリーなどの部品では相互依存の関係にある。自動運転技術をめぐっては、自動車とIT(情報技術)の世界を代表するトヨタ自動車やグーグルの間にもフレネミー的関係が形成されるかもしれない。

直接の接点がないフレネミーもある。国内のタクシー業界は、米ウーバーテクノロジーズなどが展開するライドシェアサービスの「日本上陸絶対阻止」を掲げ、街頭デモに繰り出さんばかりの勢いだ。
その一方でライドシェアが打ち出した新機軸を取り入れ、同じ方向にいく見知らぬ客同士が1台のタクシーを利用する「相乗りサービス」の実用化に動き始めた。タクシー業界の敵視するライドシェアサービスは、実はタクシーの進化の方向を示してくれる「友人」ないし「教師」のような存在かもしれない。
フレネミー時代に必要なのは、他社との関係を適切にマネジメントする能力だ。どの領域で相手の力を借り、どの領域で競争するかを分かりやすく定義し、自社の強みを最大限発揮できるような「関係性の網の目」をつくる。それが経営者の役割である。

(日経新聞)



歯科でのフレネミーとなると医科、調剤となるのでしょうか。
# by kura0412 | 2017-11-07 09:36 | 経済 | Comments(0)

次期改定のターゲットは

薬局が病院の周りにやたらと溢れかえる事情結局、
患者の薬代負担を増やした政策の是非

「何でこの薬局を選んだのかだって?そりゃ、いちばん近かったからパッと入っただけだよ。それ以外の理由は特にないねえ」。そう話す70代の男性が通う東京都立墨東病院は、墨田、江東、江戸川3区で唯一の救命救急センターを備える、東京都東部地区の中核病院だ。外来患者は1日平均約1400人。病院の外来入り口から緩いスロープを30メートルほど歩くと、細い道を挟んだ向かいに6店の薬局が目に入る。

目につく違いは看板の色ぐらい
「処方せん受付」「保険薬局」・・・・・・、掲げている内容はどこも同じで、目につく違いは看板の色ぐらいだ。男性は横断歩道をわたってすぐの、病院正門から最も近い薬局に入ったが、ひとえに「近さ」がここを選んだ理由だという。正門真正面の2店の薬局は、5~15人ぐらいの患者で待合室は満席が続いていた。他方で、少し奥まった立地だと、まばらな客入りの薬局もあった。同じ薬局から出てきた70代の女性は病院への不満を募らせていた。「もう何年も通っているが、いつも処方箋をもらって薬局に行って、また会計で病院に戻るなど、行ったり来たりの繰り返しで疲れる。なぜ病院で全部済ませてくれないのかと、ずっと思っている」。病院内にはこう掲示されている。「当院では厚生労働省が推進する医薬分業に沿い、原則、すべての外来患者さんに院外処方箋を発行し、お薬を院外の保険薬局でお受け取り頂いております」。
現在、日本全国の薬局数は約5万8000店。病院などとは異なり薬局の開設許可には需給面からの規制がなく、右肩上がりで増加している。同じく伸長しているコンビニの店舗数(約5万4000店)より多く、ガソリンスタンド(約3万2000店)や郵便局(約2万4000店)といった社会インフラをはるかに凌駕している。
薬局急増の背景には、薬の処方は医師が、調剤は薬剤師が分担して行う「医薬分業」が、国策として強く推し進められてきたことがある。病院が院外処方箋を発行するようになると、それを目当てに病院の近隣に多くの「門前薬局」が林立するようになった。同様の風景は大病院の近くでは随所に見られる。東京・品川区の旗の台駅から商店街を抜けると、一際高いビルがそびえ立つ。1日平均の外来患者数が同じく約1400人の昭和大学病院だ。周囲には飲食店に交じって、背の低い14の薬局が密集して軒を連ねている。以前は静かな住宅街だったところで再開発が進み、薬局の出店が断続的に続いた。「もうそろそろ飽和しただろうと思っていたら、また1店建ったという感じで、気がついたらずらりと並んでいた」。地元の商店主は当時を振り返る。それから十数年、店舗の入れ替わりはあっても、薬局の数は減っていない。商店主は、「これだけあるのにどうやって経営を成り立たせているのか、つくづく不思議に思う」と話す。

門前薬局ほど楽な商売はない
「門前薬局をビジネスとして考えると、これほど楽な商売はない」。あるチェーン薬局の幹部は実情を語る。病院の前に店さえ出せば、自動的に患者が入ってきてくれるため、「顧客開拓なんて必要ない。その病院に合わせた薬に限ってそろえればいいので、在庫リスクも小さい。保険収入なので、取りはぐれがないのも大きい」。そうしたビジネスモデルのため、「買収案件は枚挙にいとまがなく、これまでは個人経営の小規模店であっても、だいたい年商ぐらいの値段がついた」と、ある薬局コンサルタントは話す。この人物が知る中でも数年前、2店で年商5億~6億円ほどの薬局に、やはり同額ぐらいで買い手がついたという。チェーン薬局幹部によれば、「門前薬局の決め手は何と言っても立地。病院の出入り口に近ければ近いほどいい。それで評価額も大きく変わってくる」のだという。
こうした状況を国も問題視している。
2015年、政府の経済財政諮問会議で当時の塩崎恭久厚生労働相は、「病院前の景色を変える」と発言し、乱立する門前薬局のあり方の是正に意欲を見せた。後任の加藤勝信厚労相も同様の認識を示し、2018年度の調剤報酬改定では、門前薬局に厳しい内容が見込まれる。実際、10月25日に開催された財務省の財政制度等審議会の分科会では、薬局の調剤報酬の大幅な引き下げを据える方針を示した。

財務省がそうした方針を示した背景には、薬局の収入である調剤医療費は、2001年度の3.3兆円から2016年度には7.4兆円へと2.2倍に膨らんでいることがある。この急増の理由の一つとして考えられているのが、先に触れた医薬分業の推進だ。
医薬分業を進めるため、病院や診療所が薬を出す院内処方より、外の薬局で受け取る院外処方の技術料が高く評価されてきた。薬剤師の人件費など薬局の運営費用を考慮したためだが、その結果、同じ薬を処方する場合であっても、院外処方の場合は院内処方と比べて3倍超の技術料が算定されている。
国が医薬分業を推進したのは、処方される薬を医師と薬剤師双方がチェックすることで安全性を担保するとともに、医師が薬から利益を得るために患者に不用な薬を大量に出す「薬漬け医療」を減らせば、医療費も大幅に抑制できると判断したためだ。だが実際は薬剤費に薬局の技術料分が上乗せされるため、医薬分業が進めば進むほど、調剤医療費は増加することになる。国の狙いは外れ、大手チェーン薬局が高収益を享受する一方で、調剤医療費は逆に膨らむ羽目になった。
実際、財務省が示した高血圧や糖尿病などで28日分の内服薬が処方されたケースでは、薬剤費を除く投薬費用に関しては、3割の自己負担分だけでも、院内処方だと420円で済むところ、院外処方だと1820円と4倍以上になる。問題は患者がこの差を納得できるだけの機能を、薬局が果たしているのかどうかだ。薬局の報酬となる技術料(調剤医療費7.4兆円のうちの1.8兆円)は、処方箋受け付け1回ごとに算定される「調剤基本料」、処方する医薬品の錠数などによる「調剤料」、服薬指導の「薬学管理料」から成る。

調剤も服薬指導も誰がやっても同じ作業
その実態は、「基本料は単なる入場料で、調剤も医師の処方箋の記載どおりの作業。服薬指導もマニュアルどおりに話せばよいだけ。つまり誰がやっても同じ作業で、薬学部で学んだ専門性を生かす機会がまったくない」と、複数の薬剤師は口をそろえる。
こうした指摘に対して、厚労省は2015年10月、「患者のための薬局ビジョン」を発表した。核となったのが、「かかりつけ薬剤師・薬局」だ。2025年までにすべての薬局は24時間対応や在宅対応を果たすことが必要だとする、薬局再編像を示した。この方針を受けて前回の2016年の報酬改定で新設されたのが「かかりつけ薬剤師指導料」だ。一定の要件を満たした薬剤師が患者の同意を得れば、従来よりも高額の報酬を算定できることになる。
厚労省幹部は「医薬分業にはコストに見合うメリットがあるというのが厚労省の考えで、かかりつけ薬剤師の果たす役割はそれを示すものだ」と、その狙いを語る。ただこれは、院内処方に比べ3倍超かかる費用に見合う価値を薬局・薬剤師が提供しているのかという、本来の問いに対して直接答えたものではない。「批判をかわしたどころか、逆に新たな加算をつけるなど肥大化している」(政府関係者)といった声もある。
調剤報酬の改定をめぐる議論が11月から本格化する。
今回の財務省の問題提起は、特定の形式ありきではなく、患者にとって本当にメリットのある薬局・薬剤師のあり方とは何なのか、ゼロベースで議論する格好の機会になるといえそうだ。
(東洋経済ONLINE)



次期改定でターゲットになっている調剤です。どこまで医薬分業の対価としてのメリットをアピールできるか。それが成せなければ調剤への風当たりは暫く続きそうです。
# by kura0412 | 2017-11-06 11:18 | 医療政策全般 | Comments(0)

『給付抑制が「医療崩壊」に繋がるわけではない』

給付抑制が「医療崩壊」に繋がるわけではない給付と負担のバランスをどう取るべき

衆議院議員総選挙も終わり、2018年度予算編成に向けた議論が加速し始めた。来年度予算の最大の焦点の1つは、「診療報酬」「介護報酬」の同時改定だ。つまり来年以降の「医療給付」と「介護給付」をどのように出すかを決める。給付を増やせば、より充実した医療や介護ができる。しかし、財源がなければ、給付はできない。1~3割の自己負担が医療や介護にもあるから、給付が増えると、相似拡大的に自己負担も増えることになり、患者や利用者の財布を直撃する。さらに、給付財源の半分は保険料で負担することになっているから、給付が増えると、保険料負担も増えることになる。保険料は、病院や介護施設に行かない人にも負担を求めるから、保険料が増えると、元気な人でも負担増となる。最も大事なポイントは、給付と負担のバランスをどうとるかだ。負担には限界があるから、給付を抑制せざるをえない。この観点は、高齢化が進んで医療や介護の給付が年を追うごとに増大する今日、ますます重要となっている。

所得の伸び以上に医療給付が増えるとどうなるか
10月25日開催の財政制度等審議会で出された資料では、最近3年間で雇用者報酬(働いている者が受け取る給与等の総額)が年率1.3%増加しているから、その範囲で給付が増えるなら保険料率は上げずに済むが、それを超えた率で給付を増やせば保険料率を上げざるをえない、ということが明確に示されている。被用者の保険料は、所得に比例して徴収されているから、給料が増えるのと同程度に、社会保障の給付が増える分には、負担率(保険料なら保険料率)は変わらない。が、それを超えた率で給付が増えれば、保険財政上、保険料率を上げて対応することになる。事実、医療保険ではこのところ、雇用者報酬の増加率を上回る率で給付が増えているため、保険料率は上昇の一途である(介護保険・介護報酬については別の機会に譲りたい)。医療費総額の伸びを、最近3年間でみると、年率2.6%となっている。この伸びには、高齢化による影響もあるし(75歳以上の高齢者は若者より1人当たり医療費が高い)、2年に1度の診療報酬改定による影響もある。最近3年間の趨勢でみたとして、医療で保険料率を上げないようにするには、医療費総額の伸びを年率1.3%以下にしなければならない。単純にいえば、医療費が年率2.6%で伸びているのを年率1.3%の伸びに抑えるには、年率1.3%分の抑制をかけなければならない。診療報酬改定が2年に1度であることを考えると(2018年度に改定されるとその単価は2019年度も据え置かれる)、1.3%×2年分で、改定1回当たり、2%台半ば以上の診療報酬総額の引き下げが必要だ。そうしないと、被用者の保険料率は引き上げられ、負担増となる。この主張に対して、日本医師会は10月25日の定例記者会見で早くも反論し、診療報酬のプラス改定を主張している。財務省は診療報酬のマイナス改定を主張する反面、日本医師会や医療関係諸団体はプラス改定を要望しており、両者の隔たりは大きい。とはいえ、今年末までには、診療報酬の大枠を決めなければならないから、残された時間は少ない。どう決着をつけるのか。何かと注目されるのは、総額としての診療報酬がプラス改定になるのかマイナス改定になるのか、だ。ただしそれは、結果的な仕上がりの姿であって、内容を具体的に見る必要がある。診療報酬は「薬価等」と「診療報酬本体」に分解できる。診療報酬本体とは技術料であり、医師や看護師など医療従事者の人件費や医療機関の経費に相当する。薬価等と診療報酬本体の足し算として、総額としての診療報酬の姿が決まる。これを2018年度政府予算案を取りまとめる今年末までに決めなければならない。

薬価下げて技術料は上げ、両者のメンツを保った
このところ医薬品の単価は、1度使われ始めると下がる傾向にあるから、「薬価等」はほぼ確実に引き下げることとなる。もちろん、高額な単価の新薬が出るという要因はあるが、ここでの薬価は使われ始めた医薬品のものである。薬価等で報酬を引き下げられれば、診療報酬総額もマイナス改定にすることが可能となる。他方、「診療報酬本体」(技術料)でどうなるか。診療報酬本体は、日本医師会をはじめとする医療関係者が最も関心を寄せるところで、これがプラス改定にならないと、彼らの面目が保てない。これまで診療報酬改定をめぐり、医療関係者は、薬価等で引き下げれば、その分、診療報酬本体を引き上げられる余地(財源)が出るから、その余地をできるだけ多く使って診療報酬本体を上げてほしい、と要望してきた。が、財務省は、薬価等の削減分は診療報酬本体と関係ないものだから、薬価等で”はがして”診療報酬本体で”つける”やり方は認めない、と対抗してきた。こうした膠着状態から、薬価等を下げて診療報酬本体を上げ、総額としての診療報酬でみればマイナス改定、というところで落としどころを見つけてきたのである。そうすれば医療関係者も財務省も両者顔が立つからだ。現に前回2016年の改定では、薬価等では改定率にしてマイナス1.33%、診療報酬本体では改定率にしてプラス0.49%で、両者を合わせてマイナス0.84%となった。もっとも、薬価等を大きく引き下げれば、今度は製薬会社や薬局の猛反発を招く。特に、日本で新薬開発に熱心な製薬会社からは、薬価を大きく引き下げれば新薬の開発が滞り、安倍晋三内閣の成長戦略にも支障を来す、と圧力がかかっている。とはいえ、雇用者報酬の伸び以上に、総額としての診療報酬が伸びると、被用者の医療保険の保険料率を引き上げざるをえなくなる。この保険料負担は、本人負担分だけでなく、雇い主である企業側も、事業主負担分として増えることになる。企業にとっては人件費の増加圧力だ。だから経済界は、医療保険料の負担増には反対しており、診療報酬の引き下げを主張している。2018年の診療報酬改定について、今年ならではの案件があるとすると、それは「薬価制度の抜本改革」である。つまり、安倍内閣として取り組むことにした薬価制度の抜本改革で、薬価等の引き下げにつながる取り組みがあれば、それを今回の診療報酬改定に生かそうというのだ。その1つとして、新薬の開発を支援するためとして設けられた、「新薬創出加算」という診療報酬の制度が焦点となっている。新薬創出加算とは、革新的な新薬の創出などを目的に、後発品(ジェネリック)のない新薬に薬価の加算を認めて、実質的に薬価が下がらないようにする仕組みだ。これによって製薬会社は、趨勢的に下がるはずの薬価を維持でき、収益を確保できる。ただその新薬創出加算は、真に革新的な新薬かを厳密に精査せず、大半の新薬に認められているため、単純計算すると、直近で年約2500億円の加算が認められたのと同然の効果となっているという。ちなみに診療報酬総額の1%分とは4500億円である。財務省は、この加算に対するゼロベースの見直しと、費用対効果についての評価を提案している。わが国として、革新的な新薬の創出は望むところだから、画期性や有用性をエビデンス(科学的根拠)に基づいて評価し、認められたものだけに薬価で優遇するという方向性だ。画期的でもなく、有用でもない”新薬”にまで、加算を認める必要はない。

薬価引き下げがないと保険料率は上がりかねない
薬価等をかなり引き下げられれば、診療報酬総額を大きくマイナス改定にできる可能性はある。薬価等で1%程度の引き下げしかできなければ、診療報酬本体でも1%程度の引き下げをしないと、総額としての診療報酬の2%半ばの引き下げはできない。よって被用者の保険料率も上がりかねない。もちろん医療の今後を考えれば、今回の診療報酬改定でとうは、医療機能の分化・連携の強化、地域包括ケアシステムの構築推進、患者への価値中心の安心・安全で質の高い医療実現をはじめ、細かな医療の検討項目を深く議論することは重要だ。それは総額としての診療報酬改定の議論と同時進行で、社会保障審議会医療保険部会や中央社会保険医療協議会(中医協)などで議論が進んでいる。わが国の診療報酬改定のスケジュールとしては、来年度政府予算案の閣議決定までに医療費総額の改定率を年内に内閣が決め、総額の改定率が決まった後、年明けに細かな医療の各項目に対する診療報酬のメリハリづけを決める仕組みとなっている。ここはいったん立ち止まり、診療報酬のあり方について、本稿で述べたような議論も必要ではないか。国民の医療費負担とのバランスを考えれば、給付抑制が「医療崩壊」につながるわけではない。年末に向け、診療報酬改定こそ、注視しなければならない。

(東洋経済ONLINE:土居文朗)
# by kura0412 | 2017-10-30 16:51 | 医療政策全般 | Comments(0)

いよいよ本番です

入院から在宅へ 6年に1度の医療・介護の同時改定 マイナス改定が焦点に

財務省と厚生労働省は25日、2018年度予算編成を巡り、診療報酬と介護報酬の改定の検討に入った。6年ぶりの同時改定により、団塊の世代が75歳以上になる超高齢化社会を前に、効率的な医療・介護の体制を整える。両省は入院から在宅へ誘導する考えだが、社会保障給付費の抑制にどこまでつながるか。持続可能な社会保障制度に向け調整を急ぐ。

●基本的な考え方
25日に開いた財政制度等審議会で政府内の検討が始まった。試算だと社会保障給付費は全ての団塊の世代が75歳以上になる25年度に148.9兆円と17年度から23%増える。内訳をみると、年金はあまり増えないが、医療費は38%増、介護費は86%増にそれぞれ膨らむ。両報酬をマイナスにできれば、社会保障給付費を抑え、国民負担の増加も和らげられる。両省は6年ぶりの同時改定にあわせ、医療と介護のあり方を一体的に見直す。患者の需要にあった効率的なサービス体制を整えるのを課題とする。入院患者を減らし、地域の医療・介護サービスを受けながら在宅で過ごす人を増やせるようにするのが理想的な姿だ。現在は重症患者のための「急性期病床」を多くそろえた医療機関に手厚く診療報酬を回す仕組みになっている。高齢者がリハビリできる「回復期病床」の需要が大きいのに、提供体制は急性期病床に偏りが激しい。報酬の構造を変え、超高齢化社会への対応を急ぐ。

●どこに切り込む?
財務・厚労両省はこうした考え方に沿って、診療・介護の両報酬を見直す。急性期病床に偏重した医療体制など、患者のニーズにあわず、医療費の無駄を生んでいる可能性がある。財務省は診療報酬の算定基準を厳しくする方針で、厚労省も報酬下げの検討に入る。削減する一方で、自宅を中心とした地域での医療・介護の連携サービスには診療報酬で支援する。財務省は算定にメリハリをつける考えだ。医療・介護のサービス費用の効率化も目指す。財務省は重複投与を防止する取り組みがおろそかな薬局への報酬を下げる方針。費用対効果の低い高額な医薬品の薬価も下げる。介護では一人暮らしの家を訪れ家事などを援助するサービスで、月100回以上利用するケースもある。財務省は1日当たりの報酬に上限を設けるよう求める。

●水準前回16年度の診療報酬改定率はマイナス0.84%だった。
財務省は今回、2%台半ば以上のマイナス改定を目指す。薬価引き下げに併せ、医師の給与にあたる本体のマイナス改定も求める構え。1%引き下げると、税金や保険料、患者の自己負担の合計で約4500億円減る。財務省は介護報酬についてもマイナス改定を主張する。前回15年度は2.27%のマイナスだった。ただ診療報酬については日本医師会のほか、与党議員にはプラス改定を求める声が強い。介護報酬も厚労省や介護事業者はプラス改定で譲らない構え。年末まで関係者間の攻防は激しくなりそうだ。
(日経新聞)


総選挙が終わり、いよいよこの話題が政治課題として議論が交わされます。いよいよ本番です。
# by kura0412 | 2017-10-26 14:51 | 医療政策全般 | Comments(0)

CM流しておいて

連日にようにCMを流していた法律事務所が弁護士会から処分を受けました。法を守るべき弁護士のこの結果です。
そしてもう一つ問題なのが、その誤ったままでCMを流し続けてきたマスコミの責任です。彼らには処分はないのでしょうか。正義の味方のような振る舞いをしてのこの状況です。これではマスコミ離れが加速するわけです。
その既存のマスコミですが、選挙中であるにも拘らず公平性を欠く報道を連発です。今の若者は、もうテレビも新聞も見ません。彼らの情報源は、SNSやネット情報番組からの多くの情報を自らの考えで選択し判断しています。大本営発表が通じる時代はもうなくなっていることを既存のマスコミは認識しなければ衰退するばかりです。


# by kura0412 | 2017-10-13 16:55 | コラム | Comments(0)

「都議会公明、都民フとの連携解消検討」

都議会公明、都民フとの連携解消検討
小池与党は過半数割れへ

都議会公明党は25日、小池百合子都知事が実質的に率いる「都民ファーストの会」との連携を解消する検討に入った。
小池知事側近の若狭勝衆院議員らが旗揚げする新党の役職に小池氏自身が就任した場合、都議会での都民フとの連携を解消する。都民フは単独では都議会の過半数を確保していないため、知事与党は過半数割れが避けられず、都政運営が混乱するのは必至だ。
若狭氏らは小池氏が共同代表や顧問など新党の要職に就く方向で調整しているが、都議会で小池氏と連携する公明党は強く反発している。小池氏が新党の幹部に就任した場合、国政で連立を組む自民党との関係悪化が避けられないため、衆院選の公示前に都議会での連携解消を宣言し、知事与党から離脱する方向で調整している。役職に就かない場合でも選挙応援などで新党に関与すれば、同様の対応を取るとみられる。
現在の都議会(定数127)は都民フと、同会と協力関係にある公明党で過半数を占めている。都議会第2党で23議席を有する公明党が離脱すれば、知事与党は過半数割れとなり、小池氏が進める都政改革が後退することは避けられない。自民党や共産党も小池氏への反発を強めており、都政が一気に流動化する可能性もある。

都議会公明党の幹部は「小池氏は都政に専念して改革に取り組むと約束したから都議選で協力した。国政に関与するなら信頼関係はなくなる」と強調。新党構想が表面化して以降、都議会公明党は知事周辺に小池氏の新党へ参画しないように繰り返し要請してきたが、小池氏から明確な返答はないという。別の公明都議は「小池氏は我々が知事与党を離脱する大義を自らつくった」と批判した。
都議会公明党は昨年12月、独自の議員報酬2割削減案をめぐって自民党と対立し、「自民、公明の連立でやってきたが、信義は完全に崩れた。独自の改革を進める」と表明。自公による「知事与党」の枠組みの解消を宣言した。その後、小池氏の都政運営に全面的に協力し、今年7月の都議選での都民フの大勝も公明党との選挙協力が大きく貢献した。
こうした動向に対し、都幹部は「公明が与党から離脱すれば都政は混乱する」と述べ、これから編成作業が本格化する来年度予算の審議などへの影響を懸念した。
舛添要一前都知事の退任は都議会公明党が前知事から離反したことが決め手となった。小池氏の動向に対し、ある公明都議は「小池氏は第2の舛添氏になる」とし、「都政に専念すると約束した。都政をなめてはいけない」と反発している。

(日経新聞)



この報道通りとなると、小池新党へのブームへの期待も薄らぐかもしれません。何せ東京都では、まだ具体的な成果は何も成し遂げていません。そもそも国政と都政の支持を別途に考えることにも無理がありました。公明党としては逆にスッキリするかもしれません。
# by kura0412 | 2017-09-25 16:03 | 政治 | Comments(0)

解散の大義名分となり得ます

消費増税、使途変更問う 首相、教育無償化に
衆院選 財政健全化遠のく

安倍晋三首相は18日、2019年10月の10%への消費増税を予定通り実施し、増税分の使い道に子育て支援や教育無償化の財源を加える検討に入った。8%から10%への増税分の約8割を財政健全化に回すとした使途割合も見直す。憲法改正とともに10月22日投開票の衆院選で訴える。ただ20年度にプライマリーバランス(基礎的財政収支、PB)を黒字化するとの目標は先送りが不可避だ。

首相は、消費増税分の使い道の見直しの意向を25日の経済財政諮問会議で表明し、衆院選で民意を問う考えを示す。
増税分の使い道では、5%から10%への増税で見込む税収約14兆円のうち、11.3兆円を国債償還や基礎年金の財源など財政健全化に、2.8兆円を社会保障の充実にそれぞれ充てることになっている。12年の税と社会保障の一体改革を巡る3党合意で決めた。
そのうち19年10月の8%から10%への消費増税では約5兆円の税収増を見込む。現在これを4対1の割合で財政健全化と社会保障の充実に充てるとしている。

首相は使い道として教育分野などを加え、使途割合も見直す。社会保障への割り当てを増やして教育財源にも充てることで、1兆円を超える教育財源を捻出できる可能性がある。
増税分の使途見直しは19年度予算から実施する。幼児教育を段階的に無償化し、所得制限を設ける形での高等教育の負担軽減策も検討する。
首相は選挙戦で社会保障制度の高齢者偏重を見直し、現役世代向け施策を拡充するための「全世代型社会保障制度」の構築を訴える。
民進党の前原誠司代表は8%から10%への消費増税を認める代わりに、増税分の全額を教育を含む社会保障支出に充てるよう訴えている。これに対し、首相は「財政再建とのバランスは重要だ」と指摘し、増税分の全額を教育財源に充てることは避けると主張する。
首相は12日の日本経済新聞のインタビューでも、教育無償化の財源確保について「最後は私の責任で強い決意でしっかり財源を確保していく」と明言。野党を念頭に「わが党は無責任な政策はしない」と語っていた。
20年度のPB黒字化目標を巡っては、首相は当面、堅持する考えを掲げるとみられる。ただ18年度に実施する20年度までの財政健全化計画の中間検証での先送りは必至。増税で見込んでいた財政健全化の財源は減り、首相周辺は「PB黒字化目標は2~5年先送りせざるを得ない」と語る。
国の予算では高齢者向けの社会保障費が毎年5000億円以上増え続けている。高齢者向け支出の効率化にメスを入れることなく、教育関連予算も増やすことになれば、財政健全化に向けたタガが外れる懸念は大きい。せっかく掲げた「全世代型社会保障制度」も、全世代向けのポピュリズムとの批判を免れ得ない。

(日経新聞)




当時の民主党との合意を変更するのですから、野党が避難する解散の大義名分に成り得ます。しかし、対北朝鮮問題に大きなポイントとなるトランプ大統領来日、天皇の御譲位の時期を加味すると、この解散は与党としては絶好のタイミングです。
# by kura0412 | 2017-09-19 16:18 | 政治 | Comments(0)

日本摂食嚥下リハビリテーション学会(幕張メッセ)に出席

昨日,幕張メッセで日本摂食嚥下リハビリテーション学会に出席してきました。
学会発表の内容も勉強になりましたが、その出席者数の多さには驚きました。7000人は超えていたようで、おかげで三会場あったランチョンセミナーは、どこの会場も満員で入ることが出来ず昼食抜きでした。参加者の職種は言語聴覚士、管理栄養士、看護師、医師、歯科医師、歯科衛生士と多種多彩で、歯科だけの学会とは雰囲気が少し異なります。関連業者の展示会も大盛況で、私も歯科材料とは異なっているだけにそれだけも随分参考になりました。
昨年も出席をしましたが、エネルギーが増加している印象を受けました。これだけの人数となり、医師も無関心でいられなくなってか医師の発表も多くなっている感じです。そして、その学会の中核で活躍していたのは歯科医師の先生方で、学会だけでなく、この分野をリードする一角に位置していることは間違いありません。
歯科界という立場からも、もっとこの分野を後押しすることによって歯科の新しい領域を広げと共に、多職種連携を深めることをもっと努めるべきではないでしょうか。
# by kura0412 | 2017-09-16 15:26 | 思うこと | Comments(0)

「在宅歯科診療が広がらない理由は?」と問われて

先日聞かれた歯学部の学生さんからの質問です。
「在宅歯科診療が広がらない理由を明かす文献探しているのおですが、ご紹介頂けますか」
在宅に関して前向きな論文はいくらでもありますが、確かにこのような実態を踏まえた論文の記憶はありません。
その鋭い感性に、僕が指導医だったらこの質問だけで合格です。
# by kura0412 | 2017-09-08 14:20 | コラム | Comments(0)

『介護度改善で報酬上げへ』

介護度改善で報酬上げへ 利用者の自立評価

厚生労働省は介護サービスを受ける人の自立支援で成果を上げた事業者への介護報酬を手厚くする方針だ。いまは要介護度が軽くなれば報酬が減ってしまうため、自立支援の成果が報われるよう上乗せ措置をつくる。事業者を通じて利用者の要介護度の改善を促し、将来的な介護給付費の抑制につなげる。2018年度からの介護報酬改定に反映したい考えだ。

介護保険制度では、サービスを受ける人が利用できる費用上限は要介護度に応じて定まる。利用者の要介護度によって事業者の収入も左右される。
例えば要介護3の人の場合、費用は月に20万円ほど必要だが、要介護2に改善すると15万円程度まで減る。その分だけ介護サービスを提供する事業者の得られる報酬が減少する計算になる。
介護保険制度の目的の一つはサービスの利用を通じて自立を促すこと。いまのしくみでは、介護事業者に利用者の自立をサポートするインセンティブが十分に働かないのが問題視されている。
今回の見直し案では、自立と判断するための評価基準をつくる。要介護度の改善は重要な指標となるほか、サービスによって利用者のニーズがどの程度満たされているかなども反映したい考え。一部の介助にとどまる要介護3以下の利用者が主な対象になる見通しだ。

一方で自立支援に消極的な事業者などへの報酬を引き下げるしくみも検討する。メリハリをつけて優良な介護事業者の育成につなげる。導入直後は介護費の増加要因になる可能性があるが、厚労省は要介護度の改善が進めば将来的に抑制効果が期待できるとみる。
事業者に自立支援を促す制度は、一部の自治体が独自に進めている。埼玉県は16年度から通所介護(デイサービス)の利用者の要介護度が改善した場合、報奨金を配るしくみを試行。要介護度の改善した人の割合が12.7%に上り、40%改善した事業所もあった。
厚労省によると、介護給付費は12年度の8.1兆円から25年度には19.8兆円と2倍以上に膨らむと推計。団塊の世代がすべて75歳以上になり、手厚い介護が必要な高齢者が急増すると予想されるからだ。医療が5割増、年金は1割増で、伸びが突出している。

12月に決まる18年度の介護報酬改定では、厚労省は自立支援の成果反映に加え、介護ロボットの普及に向けた報酬の上乗せなどを検討。全体でプラス改定をめざすが、財務省は否定的。改定率によって自立支援の成果分の報酬額が変化するため、事業者にどの程度の見返りがあるかは今後の政府内調整で決まる。

(日経新聞)



既に取り入られているのかもしれませんが、歯科として提案できる所は多々あるはずです。
# by kura0412 | 2017-09-08 14:12 | 介護 | Comments(0)

「公務員定年を65歳に」

公務員定年を65歳に 政府検討、19年度から段階的に

政府は現在60歳の国家公務員と地方公務員の定年を65歳に延長する検討に入った。2019年度から段階的に引き上げる案を軸に調整する。公務員の総人件費を抑制するための総合策もあわせてつくる。少子高齢化が加速するなか、労働人口を確保する。政府が率先して取り組むことで、企業への波及効果も狙う。

今夏に内閣人事局や人事院、総務省の局長級計10人程度からなる関係省庁会議を設置し、具体策の検討を始めた。年度内にとりまとめ、18年の通常国会に国家公務員法改正案の提出を目指す。
国家公務員の定年は国家公務員法で原則60歳と規定している。業務に重大な支障を及ぼす場合などには最長3年の勤務延長が可能だが、多くが60歳にとどまっている。地方公務員も各自治体が国の制度を基準に条例で定めており、事実上、60歳が定年だ。
65歳への引き上げを軸とするのは、公務員の年金制度にあわせるためだ。支給開始の年齢は13年度から25年度にかけて65歳に段階的に引き上げる予定だ。定年が60歳のままだと定年後に年金を受けとることができない人が多く出る恐れがある。

引き上げにあたっては、国家公務員法で62歳と定める省庁の事務方トップの事務次官の定年延長も議論する。事務次官の年齢があがると局長や課長などの年次で構成する霞が関の官庁の人事制度全体も修正が避けられなくなる。

課題は公務員の総人件費への対応。
単に定年を延長するだけでは、公務員の全体数が増えて総人件費が膨張する。この事態を避けるため、人件費抑制に向けた総合対策もつくる。
職員全体に占める割合が年々増えている中高年層の給与の減額案が中心となる。60歳以降は管理職から外す「役職定年制」の導入で60歳以降の給与水準を下げたり、中高年層の給与水準を全体的に低く抑えたりする手法が浮上している。
定年延長には、民間への影響も計算する。高齢者雇用安定法は企業に65歳までの雇用確保を見据え企業に定年廃止、定年延長、再雇用の3つの選択肢を求めている。
現時点では再雇用を選択する企業が大半。厚生労働省の調査によると、定年を65歳以上としているのは16%、定年制を廃止しているのは2.7%にとどまっていた。
25年度に団塊の世代がすべて75歳以上になると、国内の労働人口の目減りはさらに加速しかねない。政府は働き方改革や生産性の向上を進めることで人手不足を補おうとしてきた。労働力を効果的に増やすには、定年延長もあわせて考える必要が指摘されていた。

(日経新聞)



人口構造の概念を大きく変えることになるかもしれません。
# by kura0412 | 2017-09-01 09:07 | 社会 | Comments(0)

「医師30万人の情報一元化」

医師30万人の情報一元化 厚労省がDB構築へ

厚生労働省は日本国内のすべての医師の診療科、出身大学、臨床研修先などを集めたデータベースをつくる。都道府県の担当者が閲覧することを想定。一部の地域や診療科に医師が偏っている問題の解消につなげる狙いがある。国内に医師は約30万人いるが、経歴や資格などを一括して確かめることができるシステムはなかった。年度内の運用開始を目指す。

データベースにのせるのは医師の経歴に関する情報で主に3種類ある。国家試験の合格年月日や医学部卒業後の臨床研修先を記録した「医籍情報」、現在の職場や診療科、出身大学などの「医師届出票」、そして「専門医情報」だ。
これら3つを統合して都道府県の担当者などが使用できるデータベースをつくる。それぞれのデータに医師の情報をひも付けし、医師ごとの経歴を年を追って把握することが可能になる。

都道府県側が、こうした情報を医師の偏在の解消に使えるようにする。
例えば、都道府県別に10万人あたりの医師数を見ると、最も多い京都府(308人)と最少の埼玉県(153人)では約2倍の差がある。診療科別に見ても、この20年で外科や産科・産婦人科の医師数はほとんど横ばいなのに対して、麻酔科や精神科、放射線科の医師は6~8割増えている。
ある県内の産婦人科医が高齢になり若手を確保する必要が生じた場合、データベースから県内の大学出身、あるいは臨床研修先が県内だったなどゆかりのある医師を探す。条件にあう医師が見つかれば、その医師を対象に県内への就職相談を持ちかける。医師を誘致するプログラムの開発にも役立てる。
厚労省はデータベースを使って、地域や病院ごとに「定着率」を把握することも想定。他県と共有しながら医師全体の定着率が高まることを期待している。同省は医師の偏在対策に力を入れており、この秋からは抜本的な対策の議論に乗り出す。必要であれば法律改正も検討する。

(日経新聞)




データーベース化が一歩ずつ進みます。歯科界はこの流れに追随するのか、抵抗するのか。そしてぞれぞれの課題は。その声も出てきていません。
# by kura0412 | 2017-08-17 17:08 | 医療政策全般 | Comments(0)

「総務省、医療情報をクラウドで一元管理 20年度メド 」

総務省、医療情報をクラウドで一元管理 20年度メド

全国の診療所や病院が持つ医療情報などをクラウドで一元管理するシステム構築を目指し、総務省が全国各地で実証実験を始める。マイナンバーカードを活用し、遠く離れた病院間で個人の電子カルテをやりとりするほか、患者が加入している保険の確認などもできるようにし、患者の利便性を向上させる狙いだ。実現へのハードルは高いが、2020年度の稼働を目指す。

国内のあらゆる病院、診療所、処方箋を受け付ける薬局などをクラウドでつなぎ、一元管理する。まずは群馬大学医学部付属病院(前橋市)と山形県酒田市の日本海総合病院を結び、実験を始める。マイナンバーを活用し、通院歴のある患者に実際に使ってもらう。
その際に電子カルテの共通化も進める。総務省によるといまの電子カルテは病院や地域によって形式やシステムがまちまちなうえ、診療所などではまだ電子化できていないところもある。
仕様を統一しつつ、全国の病院や診療所で電子カルテを見られるようにすれば、患者がかかりつけの病院を変えた場合に、新規の医師がそれまでの電子カルテ情報を簡単に得られる。医師は患者の状態を正確かつ即座に把握できる。
また、患者が病院や診療所で受診した際の会計や加入している保険の確認といった病院側の管理コストも下げられる。
医師が出す処方箋も電子化し、診療所と薬局が電子データを共有すれば患者が薬を受け取る際の待ち時間の短縮のほか、薬の受け渡しミスの防止などが期待できる。
さらに高齢化や過疎化を見据え、遠隔診療や先端の医療研究にも活用する。遠隔診療では患者の表情や患部をみるため、高精細な画像のやり取りが必要になる。
病院が独自にシステム投資するには大きな負担がかかるため、クラウドに「4K」「8K」といった高精細・大容量のデータを伝送できるようなネットワークを整備する。実証実験には東京大学と京都大学が協力する。
クラウドで収集した医療情報を人工知能(AI)を活用して解析する。そのデータを活用し、大学や研究機関とともに創薬や新たな医療技術の開発にもつなげていく考えだ。

今回は8億円を投じて実証実験をするが、課題は少なくない。
まずは診療所や中小規模の病院を経営する開業医らへの理解を促せるか。電子カルテなどは病院の規模が大きいほど導入効果が高まるが小規模な医療機関はコストとの見合いで尻込みしがち。新システムは医療機関や患者にどのようなメリットがあるのか、日本医師会などの協力も得ながら啓発を進める必要がある。
そして個人の医療情報はプライバシーの観点から情報を共有しにくい分野だ。今回は患者のマイナンバーを活用してセキュリティーを確保するが、情報漏れを防ぐ措置はさらに必要となる。20年度の実用化にむけ、クリアすべき課題は多い。

(日経新聞)



総務省が進めていることがポイントです。ですからレセプトにはますは直結はしないのかもしれません。
# by kura0412 | 2017-08-12 15:35 | 医療政策全般 | Comments(0)

一般診療所の歯科は

医師会vs財務省、診療報酬でバトルが本格化
医療費の抑制と財源確保は待ったなし

2年に1度の診療報酬改定を来年に控え、財務省と医師会の間でジャブの応酬が早くも始まっている。
きっかけは、財務省の財政制度等審議会(財政審)が5月に出した建議だ。消費者物価や賃金の伸びに比べて、診療報酬の本体部分、いわゆる医師などへの報酬部分の伸びが高すぎるとグラフで示したのだ。ちなみにグラフは1995年を起点としている。

「医療機関の報酬は高止まり」と財務省
これに日本医師会の横倉義武会長がすぐさま噛みついた。5月末の記者会見で「2007年に財政審が出した建議では、1998年を起点として診療報酬本体と賃金・物価を比較しており、指数の起点に一貫性がまったくない。財政審のグラフはかなり恣意的であり、この資料の取扱いはたいへん遺憾だ」などと猛反発した。
横倉会長は東洋経済の取材に、「40兆円の医療費のうち、人件費の割合は2000年に50%だったが、2012年は46%まで下がっている。医療に携わる300万人の人件費をしっかり確保していかなければならない」と訴える。
一方、財務省の担当者は「技術料(診療報酬本体)も実態を踏まえて決めているが、民間の賃金が下落していった1990年代後半以降、保険料などで賄われる医療機関の報酬水準が上乗せ・高止まりしてきた実態は否定できない。健康保険料が年々引き上げられ、国民負担が増えている以上、診療報酬本体について厳しく対応していく必要がある」と問題提起する。
診療報酬改定のたびに繰り広げられる、恒例のやりとりとも言えるが、増大する医療費の抑制とその財源確保は待ったなしだ。「また財務省と医師会の応酬が始まった」と傍観してばかりもいられない。
2014年11月の自民党の会議に厚生労働省が出した資料によると、医療機関の費用に占める人件費の割合は、2000年度の50.2%から、2012年度には46.4%まで徐々に下がっている。さらに、公立病院に限ったデータだが、医師の人件費は全体の約13%で、看護師、准看護師の比率のほうが高い。
医療費全体は伸び続けており、比率が下がっても人件費の金額自体はそれほど減っていないが、「医療機関の従事者数が増えており、給与単価はむしろ下がっている」(日本医師会)という。

医師給与の時系列統計がない
では、医師の給与は本当に低いのだろうか。
実は、医師の給与を時系列で追った統計データはほとんど存在せず、実態はよくわからない。わずかに厚生労働省の「賃金構造基本統計調査」があるくらいだ。
それによると、医師の年間給与(決まって支給する給与×12カ月に賞与を加えて算出)は年によって大きく増減しており、ここ数年はどちらかというと回復基調にある。類似の医療・介護の職種と比べても、医師の給与水準自体高い。看護師の2倍以上、保育士や福祉施設介護員の3~4倍の水準で、トレンドも保育士や福祉施設介護員の給与はどちらかというと低下基調にあるのと対照的だ。
ちなみに、診療報酬改定の基礎資料となり、厚生労働省が2年に1度公表している「医療経済実態調査」によると、2014年度において医療法人勤務の医師の年収は1544万円、個人が営む一般診療所の医師は1185万円。病院長の給料は、医療法人が開設している病院の場合は2930万円、医療法人が開設者の一般診療所の場合は3941万円だ。ただし、この調査は時系列で追えるように作成されておらず、傾向として医師給与が増えているのか、減っているのかわからない。
横倉会長は「本体がマイナス改定なら必要な医療提供ができなくなる。多くの医療機関の利益率は2%あるかないかで、赤字病院が増え、過疎地域を含めて倒産する医療機関がそうとう出てくる」と小泉政権時代のような"医療崩壊"を懸念する。

今年6月19日には岐阜市の大手医療機関が87億円の負債を抱えて民事再生法の適用を申請した。帝国データバンクによると、2000年以降の病院の倒産(負債総額50億円以上)は9件しかなく、今回は4番目に大きいという。「倒産件数は本業以外の粉飾など放漫経営が原因となって2007年にピークをつけた。リーマンショック後の金融円滑化法が医療法人にも適用され、倒産件数は落ち着いていたが、去年から30億円以上の大型倒産が目立っている」(同社情報部)。
医師会側は「2014年の診療報酬改定が消費増税分の補填を除けば実質1.26%のマイナス改定だったことや、多額の設備投資をした医療機関に対し、消費増税分の診療報酬による補填が十分でなく、経営悪化につながった」と分析している。
2015年秋に公表された直近の医療経済実態調査によると、一般病院(医療法人)の利益率は2.4~2.6%で推移しているが、一般診療所の損益差額(利益率)は15~16%前後にのぼっている(2013~14年度)。
財務省は「診療科や地域の偏在により、必要な地域・分野で医師の確保が難しく、医療提供が困難な事例があるといわれるが、医療全体の財源である(診療報酬)本体の改定率とは別の話。そもそも医療崩壊とは何を指すのか、整理が必要ではないか」(担当者)と指摘している。

議論を深めるためのデータが不足している
医師の人件費は高いのか。また、医療機関の経営は安定しているのか。こうしてみると、議論の前提に必要なアクセスしやすいデータが少なく、医療財政をめぐる議論が深まらない一因になっている。
膨らむ一方の医療費の財源を今後どうやって賄っていくのか。財源は消費税なのか、それとも現役世代が中心になって負担している保険料をさらに引き上げるのか。財源がないなら医療費を抑制する施策が必要だが、それについてのコンセンサスも見取図も今のところ存在しない。
たとえば、医師会の横倉会長は「(財源確保のため)国は必要な税をとるべき。2019年10月には予定通り消費税率を引き上げるべきで、消費税のみならず、所得税の課税限度額も下げるべきだ」と話す。しかし、具体的な数字を示しての財源確保の議論を行なっているわけではない。
来年は診療報酬と同時に介護報酬も改定される、いわゆる同時改定の年で、その増減は、歳出の相当割合を占める社会保障費のゆくえを占う試金石となる。診療報酬本体は2008年以降、5回連続でプラス改定が続いてきたが、2018年度改定ははたしてどうなるのか。「本音は本体プラス改定」(横倉会長)とする医師会と財務省のつば迫り合いは始まったばかりだ。

(東洋経済ONLINE)



ここにある一般診療所の利益が院長の所得です。但し、その中にはもろもろの経費献上できな分、また引退後の老後の貯えも加わります。歯科の場合は、病院勤務、法人化が進む医科と異なり、圧倒的にこの一般診療所です。
診療報酬アップにはここからの誤解を説明しなければなりません。
# by kura0412 | 2017-08-09 14:27 | 医療政策全般 | Comments(0)

9月公表のデータが報道される

医療費、膨張に歯止め 16年度は14年ぶり減少
薬価下げなど寄与

2016年度の医療費が14年ぶりに減少に転じたようだ。
投与が急増したC型肝炎の高額薬の使用が減少したことや、薬の公定価格(薬価)を全般に引き下げたことが効いた。ただ75歳以上の後期高齢者を中心に医療費は増加が続いており、増勢基調に変化はない。高齢者の患者窓口負担見直しや医療の効率化も併せて進める必要がある。

厚生労働省は9月に概算医療費を公表する。
月次データによると16年度の医療費は今年2月までで約37兆6千億円(前年同期比0.2%減)。診療報酬明細書の審査支払機関のデータを使って、年度最後となる今年3月の医療費を推計したところ前年同月を2%前後下回った。16年度を通してみると15年度の41.5兆円から41兆円台前半に数千億円減ったようだ。
医療費は病気やケガの治療のために1年間に医療機関に支払われたお金の総額を指す。患者の窓口負担でカバーできるのは全体のおよそ1割ほどで、健康保険などからの給付が5割を占める。さらに残り4割を国と地方の公費(税)で賄っており、医療費増が財政悪化や国民負担増に直結している。
医療費はこの15年間で10兆円以上も増えた。高齢化、医療機器や技術の高度化に加え、新薬の登場などで医療費全体の2割を占める薬剤費(調剤医療費)が大きく伸びたためだ。16年度に全体の医療費にブレーキがかかった理由の一つが薬代の引き下げで、薬価全体でみた下げ幅は1.2%だった。
特に効いたのがC型肝炎の薬だ。
15年度の医療費は前の年度と比べて4%近く増加し、過去5年で最も伸びが大きかった。押し上げに寄与したのがC型肝炎治療薬「ハーボニー」と「ソバルディ」だ。調査会社アイ・エム・エス・ジャパンによると、15年度の売上高はそれぞれ2693億円、1509億円。国内医療用医薬品売り上げの1位と2位を占める双璧だ。
もっともこれらの薬は完治が見込まれるため糖尿病薬のように長い年月にわたって投与の必要がなく、16年度になると前年度の反動で投薬量が減った。さらに16年度は国が導入した、年間販売額が極めて大きい品目の価格を引き下げる仕組みの対象となり昨年4月から薬価が約3割下がった。
超高額と薬効が脚光を浴びたがん免疫薬「オプジーボ」も年度途中で薬価が下げられた。厚労省内では「高額薬価の引き下げは医療費抑制に効く」(幹部)との声が漏れる。

他の政策効果を指摘する声もある。
16年4月から患者が服用する薬を同じ薬剤師がすべて管理する「かかりつけ薬剤師制度」が導入された。複数の病院から似た薬を処方されていた場合は一部の薬の服用について中止するよう指導しており、その結果として薬剤費が抑えられた可能性がある。
同時期には処方された薬の名称や用法、用量が記載された「お薬手帳」を持参すると薬代が安くなる仕組みも導入された。薬価を中心とした医療費の抑制策の効果が出た形だ。
高額薬剤の使用抑制を巡っては救命や患者の権利保護の観点から慎重な意見がある一方、放置すれば保険財政を圧迫し公費支出や保険料負担が急増するとの不安も強く、国は薬価制度の見直しに乗り出している。「2年ごとの改定から毎年改定への変更」「費用対効果の薬価への反映」などを柱とした抜本改革の議論が厚労省を中心に進んでいる。

ただ薬価見直しだけで医療費の伸びを抑えるのは難しい。仮に16年度の医療費がマイナスになっても、17年度以降は再びプラス基調に戻る可能性が大きい。薬価以外にも必要な手立てを講じる必要がある。
医療費の約6割は65歳以上の高齢者が使っており、75歳以上だけでみると全体の4割弱だ。16年度は医療費全体が減少に転じたのに75歳以上の高齢者の医療費は2月時点で1.3%増えた。75歳以上の医療費の窓口負担は現役時代並みの所得がある人を除き1割にとどまり、医療費が増えた分の多くはサラリーマンら現役世代へのしわ寄せが強まっている。

(日経新聞)



9月に公表されるデータが新聞に抜かれています。審議会でのデータもちょくちょく日経新聞には事前に補導されています。
まぁ。W改定の前でのこのデータは少しは医療費抑制圧力に影響はあるかもしれません。
# by kura0412 | 2017-08-09 08:43 | 医療政策全般 | Comments(0)

本来は厚労族の加藤厚労大臣

内閣改造で厚労大臣に加藤勝信大臣が就任となりました。
近年は内閣官房副長官のイメージが強いですが、元々は自民党部会長も務めた厚労族です。逆に厚労畑一辺倒でなくなっただけに果たしてどんな手腕を発揮するか。安倍首相にその実力を認められ信任が厚いだけに注目です。
# by kura0412 | 2017-08-03 15:34 | 政治 | Comments(0)

「加計問題で「行政が歪められた」証拠を示すのは野党・マスコミの責任だ」

加計問題で「行政が歪められた」証拠を示すのは野党・マスコミの責任だ

国会では、24日(月)と25日(火)に閉会中審査が行われ、加計学園問題などが議論された。これに対して、一部メディアでは「加計疑惑、証拠なき否定」と報じられている。これはいわゆる「悪魔の証明」である。つまり、ないことの証明は困難であるので、法のことわざとして、「否定する者には、挙証責任はない」がある。
加計学園問題では、一部メディアが、安倍首相と加計学園理事長との個人的な関係を根拠として「総理の意向」が働いたはずとの主張をした。この場合、証拠を提示する挙証責任は、存在を主張する一部メディア側にある。それを否定する側に証拠を求めてはいけない。

文科省内メモに証拠能力はない
特区会議議事録など見れば真実わかる

本コラムでは、これまで「文科省内メモ」は証拠能力がないこと、文科省の内閣府で合意済みで証拠能力のある公表された特区会議議事録から見れば、文科省メモや前川前文科事務次官の発言は誤りが多いことを指摘した。
その後、当事者である国家戦略特区会議委員の記者会見、加戸・前愛媛県知事の国会証言、京都産業大や京都府知事の記者会見、獣医師会会長の発言などで、筆者の言ってきたことが正しかったことがわかっていただけたと思う。
これらのうち一部は、以下のサイトで確認できる。
国家戦略特区会議委員の記者会見、加戸・前愛媛県知事の国会証言、京都府知事の記者会見、獣医医師会会長発言

首相と加計理事長の関係を根拠にしただけの不毛な論争
24日の国会閉会中審査における小野寺五典議員の質問は、これまでの事実の積み重ねを質問して、よく整理されたものだった。
つまり、安倍首相が加計学園理事長と個人的な関係があっても、それで行政が歪められたことはないことを証明しているといえる。
本来、こうした「ないこと」の証明を行うのは困難である。このため、「否定する者には、挙証責任はない」のだから、追求する側が、「行政が歪められた」ことを証明するのが、本来の議論である。
筆者は、国会においても、こうした議論の筋を堂々と主張すればいいと思っている。
ただし、今回の閉会中審査では、追求する野党は、安倍首相が加計学園理事長と何回食事した等を指摘し、あとは依頼があったはずという推論だけで、「行政が歪められた」はずという論法である。
そして、それへの説明がなされていないと主張し、「行政が歪められた」ことが「ないこと」の挙証責任を、否定する者に求めてしまっている。これでは、不毛な論争にしかならない。
もっとも、野党でも、問題の本質に迫る質問もあった。25日の浅田均議員の質問である。
冒頭の「文科省告示」(平成15年3月31日文部科学省告示第45号)が、いかに国民の権利を阻害しているかを政府に問いただして、告示の撤廃を主張している。
その中で、安倍首相から、告示の存続については、規制官庁が説明しなければいけないという答弁を引き出している。つまり、筆者が本コラムに書いてきたように、文科省告示の存続については文科省側に挙証責任があるとしたわけだ。

文科省告示こそが岩盤規制 「存続」いうなら文科省に挙証責任
この文科省告示こそが、文科省が獣医学部の申請を一切認めないとする同省の方針であり、いわゆる岩盤規制である。こうした規制に基づき50年以上も獣医学部の新設がなかった。
そこで、国家戦略特区の課題として、内閣府と文科省の間で文科省告示の適否が議論された。交渉の結果として出てきたのが「石破4条件」だった。
筆者の聞くところでは、この文言案は文科省から出されたようだ。文科省告示から「石破4条件」が出てきたのだから、、「石破4条件」も文科省側に挙証責任があるはずだ。
なお、「石破4条件」は、獣医学部新設に関して、(1)新たな分野のニーズがある、(2)既存の大学で対応できない、(3)教授陣・施設が充実している、(4)獣医師の需給バランスに悪影響を与えない――という内容で、2016年3月までに検討するとされている。
これが作られた経緯は、18日付産経新聞「加計学園 行政は歪められたのか(上)」に詳しい。
それによれば、15年9月9日、石破氏は、衆院議員会館の自室で日本獣医師政治連盟委員長の北村直人氏と、日本獣医師会会長の蔵内勇夫氏に対して、「学部の新設条件は大変苦慮しましたが、練りに練って、誰がどのような形でも現実的には参入は困難という文言にしました」と語ったという。 これが事実であれば、「石破4条件」は獣医師会の政界工作の成果だといえる。
いずれにしても、25日に安倍首相も認めたように、「石破4条件」の挙証責任は文科省にある。つまり、現状について、「石破4条件」を満たしていないことを文科省が説明できないのであれば、「文科省告示」は撤廃または改正せざるを得ないというわけだ。
現実には2016年3月までに文科省は説明できず、2017年1月に文科省告示の特例が作られた。

「1校認可」となれば認可申請は先着順が基本
別の論点として、なぜ獣医学部の新設が「1校限り」かという問題もある。
これは、前回のコラムに書いたように、基本的には先着順である、なにしろ文科省による設置認可は別にあり、今回、特区で行ったのは、単に認可申請できるだけだからだ。 しかも、その手続きも、当事者であった京産大が言っているようにまったく公正だ。
いずれにしても、文科省告示が今回の問題の出発点であったが、文科省が挙証責任を持っていないという主張こそ最大の問題である。
その挙証責任の所在さえわかっていれば、前川氏の記者会見の根拠がすべて薄弱になる。この意味で、筆者は前川記者会見の問題点として、「石破4条件」の挙証責任の問題を取り上げてきた。
この問題を深めるために、資料を探していたら、興味深いものに出合った。
国会閉会中審査の直前だったが、Twitterでアップしたところ、多くの反響があった。
それは、前川氏が課長時代の2005年7月のことであるが、当時の規制改革会議での議事録だ。
この評価は人それぞれかもしれないが、是非、読んでもらいたい。
前川氏は、当時から規制はするがその挙証責任(説明責任)はないという立場だったわけだ。当時、筆者は内閣府で諮問会議特命担当参事官であり、竹中大臣の補佐をしていた。ネットにこの議事録をアップしたら、その関係で当時の関係者からいろいろな情報が筆者のところに寄せられてきた。
前川氏はその当時のことで、役人として「非常識な行動」が指摘されたが、今でもそれは変わってない。しかも当時も、規制改革に反対する文科省から週刊誌に規制改革委員の情報がリークされたということになり、内閣府と文科省の間で問題にもなったような記憶もある。これは今と酷似していて、今回も同じことが繰り返されている。
加計学園問題は、文科省が認可申請を受け付けないという告示の特例を設けて、申請ができるとしただけだ。文科省の許可権限は侵害しておらず、この8月にも新学部設置の認可作業は文科省で行われる。これのどこが「行政が歪められた」のだろうか。単に、申請を受けつけないという「歪められた行政」が正されたという程度の話だ。
しかも、今年1月の申請ができるという特例は、2018年度だけのものだ。来年1月、2019年度以降の特例を作るかどうか、これが見物である。

(daiamonnd online・高橋洋一)
# by kura0412 | 2017-07-27 10:31 | 政治 | Comments(0)

「安倍首相もハマった、マスコミが疑惑だけで罪人を作る3つの方法」

安倍首相もハマった、マスコミが疑惑だけで罪人を作る3つの方法

決定的な証拠がないまま、加計学園問題で追いつめられ、とうとう「退陣カウントダウン報道」まで出てきた安倍首相。その転落プロセスをつぶさに見ていくと、マスコミが権力者を糾弾する際に多用する「3つの勝ちパターン」が見えてくる。(ノンフィクションライター 窪田順生)

退陣カウントダウンモードに突入・安倍首相叩きが止まらない
安倍首相の支持率低下に歯止めがかからない。既に「毎日新聞」(7月24日)などは、「支持率が20%台になった最近の主な内閣」という支持率推移のグラフと、20%台突入から退陣するまでの期間を並べ、「カウントダウン」モードに入っている。
「疑惑」はあるものの、「決定打」が出てこないまま、罪人認定されつつある安倍首相。マスコミが権力者を追い落とす際の3つの手法に、まんまとハマった 写真:日刊現代/アフロ
個人的には、安倍首相が退陣しようがしまいが知ったことではない。ただ、「謝罪会見」など危機管理広報のアドバイスをしている立場からすると、今回、安倍首相が追いつめられていった「プロセス」は非常に興味深い。
確たる証拠もないのに、「怪しい企業」の汚名を着せられる企業のそれとよく似ているからだ。
ひとたびマスコミのネガティブ報道が氾濫すると、そのイメージを回復することは難しい。後ろめたいことがないのなら会見を開いて説明すりゃいいじゃん、と思うかもしれないが、大きな組織になればなるほど、立場的に言えないことが増えてくるものだ。
役所、取引先、顧客という第三者が関わってくれば、ぼやかしておかなければいけない点がさらに増える。結果、徹夜で想定問答集をつくって、直前までリハーサルをおこない、自分の息子のような年齢の記者に平身低頭で接しても、会見翌日の報道は「深まる疑惑」なんて見出しが躍ってしまう。
要するに、疑惑を払拭するために開いた会見が、「裏目」に出てしまうのだ。
そういう企業をこれまで掃いて捨てるほど見てきた。もちろん、糾弾されて当然という企業もあるが、なかには、そこまで厳しく断罪されるほどのことはしていないのに、マスコミによって「巨悪」に仕立て上げられてしまった企業もある。今回の安倍首相もそれとよく似ている。

「文春砲」「新潮砲」を食らった政治家たちと安倍首相の決定的な違い
なんてことを言うと、「安倍首相のことなんか知るかと言いながら、必死にかばおうとしている工作員がいるぞ」と、また猛烈な誹謗中傷に晒されるかもしれないが、かばうつもりなどサラサラない。
安倍政権がいつまで持つのかという大騒ぎになっている割に、この「加計疑惑」には、「疑惑」を裏付けるような「確たる証拠」が存在しない、ということを申し上げたいのだ。
これまで「文春砲」や「新潮砲」を食らった閣僚や政治家たちは大抵、言い逃れのできない「証拠」を上げられていた。
たとえば、甘利明・元経済再生担当相は、ご本人と直接やりとりをしたという人物が「カネ」の流れも含めて事細かに証言した。「このハゲー!」の豊田真由子衆議院議員も被害者自身の証言と、音声データがそろっている。「重婚ウェディング」で政務官をお辞めになった中川俊直衆議院議員は、ハワイで撮ったツーショット写真という、言い逃れできない“ブツ”がある。
そういう意味では、稲田朋美防衛相の「あす、なんて答えよう」なんて発言をしたメモなどもこれにあたる。これはもう完全にアウトだ。
ただ、安倍首相が加計理事長に便宜を図ったという「証拠」は、今のところ出てきていない。この時期に加計氏とゴルフに頻繁に行っている、とか獣医学部新設の申請を把握したタイミングが怪しいなどというのは、「状況証拠」に過ぎないのである。
「おいおい、お前の目は節穴か、前川さんの証言や、あの『ご意向文書』があるじゃないか」と息巻く方も多いかもしれないが、残念ながら前川さんは安倍首相から直接何かを言われたわけではない。和泉首相補佐官から言われたという話も、和泉氏本人は「岩盤規制改革をスピード感をもって進めてほしいと言っただけで、そんなこと言うわけないだろ」という趣旨のことを述べており、「水掛け論」となっている。
衆院閉会中審査で小野寺五典衆議院議員とのやりとりを客観的に見ても、前川さんがおっしゃる「加計ありき」というのは、かなり「私見」が含まれている。嘘をついているとかいう話ではなく、「告発者」というほど「疑惑の核心」をご存じないのだろうということが、答弁を見ているとよく分かる。

安倍首相がまんまとハマった マスコミの「殺人フルコース」
例の「ご意向文書」に関しても同様で、「加計ちゃんに頼まれているんだからとっとと岩盤規制壊しちゃってよ」なんてことは1行も書いていない。国家戦略特区を推し進めているのだから、これくらいのことを言ってもおかしくないというような発言しかない。
これらの「文書」を「首相の犯罪の動かぬ証拠」だとしたいという方たちの気持ちはよくわかるが、「文春」や「新潮」だったらボツ扱いの「怪文書」というのがホントのところなのだ。
では、「確たる証拠」がないにもかかわらず、なぜ安倍首相は「罪人」のようなイメージが定着してしまったのか。
民進党のみなさんを小馬鹿にしていたり、選挙妨害する人たちの挑発に乗って「こんな人たち」とか言ってしまうなど、いろいろなご意見があるだろうが、「怪しい企業」の汚名をかぶせられた企業を見てきた者から言わせていただくと、マスコミの「勝ちパターン」にまんまとハマっている、ということがある。
防戦一辺倒の発想しか持っていない、企業、役所、政治家のみなさんはあまりご存じないと思うが、マスコミにはこういう流れにもっていけば、どんな相手でもやりこめられる「殺人フルコース」ともいうべきテクニックが3つある。こういう時代なので、誰でもマスコミから「疑惑の人」と後ろ指をさされる恐れがある。自分の身を自分で守っていただくためにも、ひとつずつご紹介していこう。

<テクニック1>「争点」を変えていくことで「消耗戦」に持ち込む
改めて言うまでもないが、「疑惑報道」の主導権はマスコミ側が握っている。ここが怪しい、ここがクサい、という「争点」はマスコミが選ぶのだ。
茶の間でテレビをご覧になっている方や、スマホでニュースを飛ばし読みしているような方は、マスコミから「ポイントはここです」と提示されると、わっとそこに注目をするしかない。違和感を覚えても、立派なジャーナリストや評論家から「ここが怪しい」と言われたら、そういうものかと思う。
ちょっと前まで、前川さんの証言や「文書」の真偽が「争点」だと大騒ぎをしていたが、先ほども指摘したように、「証拠」とは言い難いビミョーな結末を迎えると、次のカードとして「首相は誠実な説明責任を果たせるか」とか「加計学園の申請を把握したのはいつか」なんて新たな「争点」を提示していく。
このような長期戦になればなるほど、攻められる側は消耗し、ネガティブイメージがビタッと定着していくということは言うまでない。
企業不祥事に対する報道でもよくこういうことがある。不祥事の原因を追及されていたかと思って対応をしていたら、いつの間にやら社長の「人格攻撃」になったり、過去の不祥事を蒸し返されたりする。こういう流れに振り回されると、企業は後手後手に回って、甚大なダメージを受ける。

<テクニック2>「発言の矛盾」を追及して、「嘘つき」のイメージをつける
先ほども触れたように現在、「争点」となっているのは、「安倍総理が1月20日に知ったという発言は本当か」ということだが、「加計疑惑」の本当のポイントは、安倍首相が総理大臣という立場を使って、加計学園に便宜をはかったのか否かである。
誤解を恐れずに言ってしまえば、知った日などというのは「どうでもいい話」である。
しかし、マスコミは安倍首相の説明の辻褄が合っていないとして「疑惑がますます深まった」という。矛盾があるのは、申請を把握した日付を巡る説明であるのに、なぜか「加計学園」全体の疑惑とごちゃまぜにしているのだ。
要するに、「説明が理にかなっていない」→「安倍首相は嘘つきだ」→「加計学園に便宜を図った」という三段論法に持っていっているのだ。
こういうマスコミの「飛躍」は不祥事企業に対してもおこなわれる。たとえば、異物混入騒動時のマクドナルドなどはわかりやすい。「ナゲットに歯が入っていた」→「他の店舗でも異物混入があった」→「マクドナルドの品質管理に問題がある」という具合に報道が過熱していったのは記憶に新しいだろう。
外食での「異物混入」など日常茶飯事で、マックに限らず日本全国でのどこかで毎日のように発生している。そのなかの極端な事例をマスコミがピックアップして、企業全体の話とごちゃまぜにしたことで、企業の「品質」を揺るがす大問題にまでエスカレートしてしまったのだ。

<テクニック3>「納得のいく説明がされていない」と食い下がる
これまで紹介した2つの勝利パターンだけでも、世の中に「嘘をついているのでは」というネガティブな印象を広めることができるが、相手にさらに「不誠実」というレッテルを貼ることができるマジカルワードが、以下の決め台詞だ。
「納得のいく説明をしてください」
これを出されると、「疑惑」をかけられている人間はもうお手上げだ。「疑惑」を追及する記者は、疑惑を認めないことには納得しない。
つまり、どんなに説明を重ねて「それは違いますよ」と否定をしても、「納得いかない」と、ちゃぶ台返しをされてしまうのだ。しかも、世の中的にはどうしても「納得できる回答をしていない方が悪い」という印象になる。つまり、権力者や大企業の「傲慢さ」を世の中に広めるには、もっとも適した「攻め方」なのである。
菅義偉官房長官の会見で、「きちんとした回答をいただけていると思わないので繰り返し聞いている」と食い下がっている東京新聞の記者さんが「ジャーナリストの鑑」として英雄視され、菅さんの株がガクンと落ちていることが、なによりの証であろう。

報道対策に疎い日本政府は繰り返しマスコミにやられる
このような説明をすると、「こいつはマスコミを批判しているのだな」と思うかもしれないが、そんなことはない。一般庶民がどう受け取るかはさておき、実際にマスコミで働いている人たちは、社会のためになると思って、こういう攻め方をしている。
彼らは、自分たちの「仕事」をしているだけなのだ。
問題は、こういう「勝利パターン」に、安倍首相をはじめ国の舵取りをおこなう人々がまんまとハマってしまう、という危機意識の乏しさだ。
確たる証拠でもない「疑惑」なのだから、はじめからしっかりと対応をしていればボヤで済んだのに、ここまでの「大炎上」を招いてしまった、というのは、よく言われる「安倍一強のおごり」としか思えない。
これまで紹介した「マスコミの勝ちパターン」があるということが常識化している欧米では、政府は「報道対応のプロ」を雇う。といっても、どっかの大学で勉強してきました、みたいな人ではなく、「マスゴミ」の性質を知り尽くしたタブロイド紙の編集長などが一般的だ。
少し前まで「特定秘密保護法と共謀罪で報道が萎縮する」なんて泣き言をいっていたのがウソのように、マスコミはイキイキしている。「不誠実」「嘘つき」というイメージ付けでクビがとれると味をしめれば、次の首相も、そしてまた次の首相もターゲットにされる、というのは政権交代前の自民党で学んだはずだ。
誰になるかは知らないが、安倍さんの「次の人」は、もっと真剣に「報道対策」を考えた方がいい。

(daiamonnd online)
# by kura0412 | 2017-07-27 10:05 | 政治 | Comments(0)

平均寿命、都道府県格差が拡大

平均寿命、都道府県格差が拡大、東大・渋谷氏らのLancet論文
1990-2015年の分析、2005年以降、死亡率低下は鈍化傾向

1990年以降、日本の平均寿命・健康寿命ともに伸長し、多くの疾患で死亡率が減少したものの、平均寿命の都道府県格差は2.5歳から3.1歳に広がっているほか、2005年以降は死亡率の低下が鈍化傾向にあることが、明らかになった。東京大学大学院医学系研究科の国際保健政策学分野助教の野村周平氏、同主任教授の渋谷健司氏らの研究で、「The Lancet」オンライン版に2017年7月19日、掲載された。

都道府県格差を生み出す要因として、保健システムの主なアウトプット(1人当たりの医療費や人口当たりの医師数など)と、リスク要因(行動習慣など)との関係を調べたが、有意な相関は見られず、渋谷氏は、「保健システムのパフォーマンスや所得を含めた健康の決定要因が、今後の研究課題」と説明している。さらに都道府県によって各種健康指標が異なることから、地域医療構想をはじめ地域レベルでの施策が進む中、各都道府県の実情に即した対策の必要性を強調している。
主な研究成果は以下の通り。原題は、「Population health and regional variations of disease burden in Japan, 1990–2015: a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2015」(The Lancetのサイトはこちら)。

◆都道府県間の健康格差は拡大
・平均寿命は、1990年から2015年にかけて、79.0歳から83.2歳へと4.2歳伸びたものの、その増加には3.2年から4.8年と都道府県による差があり、結果として都道府県格差は2.5歳から3.1歳に拡大。
・健康寿命についても同様に、1990年は70.4歳だったが、2015年には73.9歳まで伸びた一方、都道府県格差は2.3年から2.7年に拡大。
・年齢調整死亡率は、1990年から2015年にかけて、29.0%減少したが、その減少率は22.0%から32.3%と都道府県による差が見られた。

◆2005年以降、健康指標は停滞
・主に脳血管疾患、虚血性心疾患、癌という三大疾患の死亡率の減少により、1990年から2015年にかけて平均寿命は上昇。しかし、2005年以降、これら三大疾患を含む多くの疾患の年齢調整死亡率の低下率は鈍化。一方、アルツハイマー病等の認知症の年齢調整死亡率は、増加の一途をたどっている。

◆病気を生み出すリスク要因
・2015年の死亡のうち、33.7%は行動習慣リスク(食習慣や喫煙等)、24.5%は代謝系リスク(高血圧や脂質代謝異常等)、6.7%は環境や職業上のリスクに起因。
・特に、男性において最も主要な行動習慣リスクは喫煙で、18.9%の死亡に寄与。また不健康な食事(特に高塩分食)も、男女それぞれ18.8%(男性2位)、18.0%(女性1位)の死亡に寄与。

◆都道府県間の健康格差を生み出す要因
・各都道府県における保健システムの主なインプット(1人当たりの医療費、人口当たりの医師数、看護師数、保健師数)と保健アウトカム(年齢調整死亡率および疾病負荷〔死亡と障害を含む包括的な健康指標〕)との間には有意な相関は見られなかった。
・リスク要因(行動習慣、代謝系、環境および職業上のリスク)と都道府県間の健康格差についても顕著な相関は見られず、これら以外に、健康格差を生じうる要因が存在することが示唆された。

(m3.com)
# by kura0412 | 2017-07-21 17:02 | 医療全般 | Comments(0)